1. 关于阿奇霉素

杀菌剂与抑菌剂联用产生拮抗作用的「假说」已经过时，真实世界大量高质量的研究表明β- 内酰胺类与大环内酯类联用治疗 CAP 可有协同作用。

理论上β- 内酰胺类可覆盖肺炎链球菌，联用大环内酯类出现了死亡率下降的优势，推测是因为大环内酯类有免疫调节作用（immunomodulatory effect）, 全身免疫高反应患者联合阿奇霉素治疗死亡率降低同样也可能是其免疫调节作用。

近年来很多高质量的 RCT 发现对于呼吸系统慢性疾病（COPD、哮喘、支气管扩张症等），阿奇霉素长期维持治疗可预防减少急性加重，相关指南已有推荐，推测其主要机理可能是阿奇霉素的非抗生素作用 ---- 免疫调节作用。

当然阿奇霉素也存在很多不足之处，国内很多地区阿奇霉素对肺链、肺炎支原体耐药率较高。对于高度疑似肺炎支原体肺炎的患者，初始抗菌治疗效果不佳者，也应灵活调整与变通，可考虑选用四环素类或呼吸喹诺酮。

2. 关于喹诺酮类药物

国内外指南也推荐 CAP 氟喹诺酮类单药治疗，是不是可以进入『傻瓜模式』，CAP 一律莫西沙星或左氧氟沙星单药治疗呢，这样岂不是更简单？

答案当然不是。氟喹诺酮类存在很多问题，18 岁以下及孕妇禁用，不良反应较多且较为严重，FDA 黑框警告氟喹诺酮类可增加主动脉撕裂风险，虽然罕见但却是致死性的。

高危人群不应使用氟喹诺酮类，除非无其它替代方案，高危人群包括有动脉瘤史、高血压病、有累及血管的基因疾病及老年人。

氟喹诺酮类还可能导致严重的低血糖、肌腱炎、肌腱断裂、癫痫等神经系统不良反应。同时近年来氟喹诺酮类的耐药率上升较快，限制使用喹诺酮类的呼声较高。

3. 个性化治疗的重要性

CAP 没有万能的、完美的抗感染方案，针对每一例 CAP 患者的抗感染方案都应个案化「量身定制」。

要对每一位患者的年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、严重程度、肝肾功能、既往用药史等情况进行综合评估。同时要考虑到抗菌治疗的风险获益平衡、费用及患者的价值观及个人喜好。

1. 指南推荐阿奇霉素与β- 内酰胺类联合治疗选择性的 CAP 患者；

2. 阿奇霉素联合β- 内酰胺治疗可降低严重 CAP 患者的死亡率；

3. 联合治疗方案应个体化考量，平衡获益与风险。