指南告诉你STEMI时如何使用β受体阻滞剂

β 肾上腺素能受体阻滞剂（β 受体阻滞剂 ）已被证实可降低无禁忌证冠心病患者的全因死亡和心血管死亡风险，而我国冠心病人群中 β 受体阻滞剂的应用存在明显不规范，主要体现为使用率低、使用剂量不足和长期治疗依从性差。2020《β肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识 》明确了冠心病患者 β 受体阻滞剂应用应遵循的“BETA”原则，即 Beneficial assessment（获益评估 ）、Enough dosage（足量应用 ）、Timely usage（及时使用 ）、 Adequate titration（充分滴定 ）。

国内外权威指南一致推荐，β 受体阻滞剂可作为无禁忌证的急性冠状动脉综合征（ACS）、SCAD以及合并心力衰竭、高血压、心律失常和糖尿病等冠心病患者的一线或首选药物。

但在我国却存在着以下问题：1.使用率低2.剂量不足3.长期依从性低。有专家称β受体阻滞剂是唯一可以延长寿命的药物，这是基于其临床的重要作用得出的结论。

主要原因是：（1）医生因素：临床医生应用经验相对不足，理念有待提高，尤其是对药物使用时机和滴定目标（靶剂量与靶心率 ）不够了解，担忧靶剂量影响心率，导致未能遵循指南；（2）治疗路径：缺乏规范化且操作性强的使用流程；（3）患者因素：患者耐受性、健康教育差异 及对治疗的顾虑均会影响依从性；（4）药物可及性：包括经济负担 、医疗保险覆盖等因素。

那么在急性冠状动脉综合征时我们该如何使用β受体阻滞剂呢？

ST段抬高型心肌梗死

除非有禁忌证，口服 β 受体阻滞剂适用于 STEMI 伴有心力衰竭和（或）左心室射血分数≤ 40% 的患者 Ⅰ A

出院后应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期服用 β 受体阻滞剂治疗 Ⅰ B

对于左心室射血分数正常的 ACS 患者，应开始并持续 β 受体阻滞剂治疗至少 3 年 Ⅰ B

STEMI 患者早期

应用 β 受体阻滞剂可降低猝死风险，改善临床结局 。建议 STEMI 患者在对禁忌证及床综合情况评估后，在救护车上或急诊室及时使用，并尽早（入院 24 h 内 ）应用 β 受体阻滞剂。建议患者口服酒石酸美托洛尔 25~50 mg/6~12 h起始 ，2~3 d 内逐渐过渡至酒石酸美托洛尔 2 次 /d或美托洛尔缓释剂型 1 次 /d，如可耐受，继续滴定靶剂量，比如，酒石酸美托洛尔 200 mg/d 或美托洛尔缓释剂型 190 mg/d（卡维地洛 6.25 mg，2次 /d 起始，若能够耐受滴定至 25 mg，2 次 /d）。

·若无禁忌证，血流动力学稳定，应尽早（入院 24 h 内）应用 β 受体阻滞剂

·每日评估血压、心率等，并结合缺血症状发作情况和心功能，在不低于靶心率的前提下，

尽快滴定至靶剂量或最大耐受剂量

·剂量调整应以靶剂量为标准，靶心率为55 ～ 60 次 /min

·若住院期间未能达到滴定目标，出院后应在门诊继续滴定，建议患者在家规律监测血压和

心率

·应长期用药，是冠心病二级预防的基础药物之一

注意事项：对于有明确禁忌证、血流动力学不稳定或具有进展性心原性休克高危因素的 STEMI 患者 [ 如 >70 岁、收缩压 <120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率 >110 次 /min 及其他低心排出量表现 ]，应避免应用静脉 β 受体阻滞剂，建议病情稳定后开始口服治疗。口服 β 受体阻滞剂的滴定过程也需考虑个体化治疗。剂量滴定过程中结合肺淤血、心律失常类型等情况综合考虑，监测心率在不低于靶心率的前提下，从小剂量起始逐渐滴定至靶剂量或最大耐受剂量并长期应用。

由于 β 受体阻滞剂可延长房室结不应期，急性下壁心肌梗死患者应谨慎使用 。部分 STEMI患者会新发窦性心动过缓，通常具有自限性，无需特殊治疗，但在心动过缓消退前，需要暂缓应用 β 受体阻滞剂。若有症状或血流动力学不稳定的严重窦性心动过缓，应考虑使用阿托品或临时起搏治疗，在纠正后重新评估 β 受体阻滞剂的 应用。