肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）是机体内最为复杂的循环和局部神经-内分泌-体液调节系统。RAS功能的正常发挥不仅在心血管疾病的发生、发展和转归中起着重要作用，在肿瘤、炎症、免疫、代谢、发育、衰老等体内绝大多数生理功能和疾病发病机制方面均发挥着重要作用。

1.RAS组成：

肾素由肾小球旁细胞分泌，主要作用是将由肝脏合成的血管紧张素原水解成血管紧张素I（Ang I），Ang I在肺、肾脏等组织中经血管紧张素转换酶（ACE）作用后生成血管紧张素II（Ang II），Ang II作用于血管平滑肌的血管紧张素受体，可使全身的微动脉收缩，血压升高。此Ang II是体内最强的缩血管物质之一，在整个系统功能的发挥中起到头等重要的作用。Ang II还作用于交感神经末梢的血管紧张素受体，使交感神经末梢释放去甲肾上腺素增多，进一步升高动脉血压。Ang II还可以强烈刺激肾上腺皮质球状带细胞合成和释放醛固酮，后者可促进肾小管对钠重吸收，并使细胞外液量增加，升高血压。

有专家将Ang II描述成RAS中最为关键的效应分子，因为在这一系统中，从血管紧张素原到Ang II的分子变迁过程是一个多级、连续的反应链。这其中有生物活性的除了Ang II外，还包括 Ang Ⅲ、Ang Ⅳ、Ang （1-7）、Ang （1-9）等，而Ang II无疑是其中最活跃、作用强度最大的分子。ACE不仅催化Ang I 生成Ang II，还同时使Ang （1-7）及缓激肽降解，目前的研究发现Ang （1-7）及缓激肽具有心血管保护作用。有生物活性的血管紧张素与功能各异的不同受体结合，发挥不同的生物学效应。这些受体包括AT1R、AT2R、AT3R、AT4R、Mas、胰岛素调节的氨肽酶（IRAP）等。

2.ACEI与ARB作用机制

ACEI能竞争性地阻断Ang I转化为Ang II，从而降低循环和局部的Ang II水平，抑制其产生的氧化、炎性细胞黏附和纤维化等病理生理效应。 近年来的研究证实ACEI能通过下列3（可能还有更多）种途径发挥其治疗作用，即①抑制血管紧张素转换酶（ACE）活性阻断Ang I转化为Ang II，显著降低循环和组织中AngⅡ水平；②通过ACE2促进AngⅡ降解为Ang（1-7），通过ACE2直接作用于AngⅠ促进其转换为Ang（1-9）再经其他肽酶或ACE转换成Ang（1-7），后者与内源性Mas受体结合发挥扩血管，抑制炎性反应、改善代谢、保护大脑等效应；③抑制ACE活性，减少缓激肽的降解，增加一氧化氮和前列腺素（前列环素和前列腺素E2）的释放，从而舒张动脉血管，也即是ACEI通过阻断RAS和激肽释放酶-激肽系统（KKS）来发挥其综合生理作用。

ARB主要通过阻断AngⅡ与受体（AT1R）结合达到抗高血压的作用。临床研究发现ARB具有降压不影响心率，对细胞内、组织中的受体无影响，长期应用不会引起受体的上下调节，降压是逐渐起效而无首剂低血压反应，撤药后其降血压的效果仍能维持2～3周时间等优点。对不同程度的原发性以及继发RAS系统的高血压均有明确的治疗效果，尤其是很少导致刺激性干咳而深受临床重视。但因ARB主要作用于Ang II的1型受体，阻断了其缩血管效应，而组织与血液中Ang II的水平并未降低，它还可与Ang II的其他受体结合并产生其他生理效应。

体液调节系统的生物分子反应链有一个特征，即是当阻断反应链下游节点时，其上游的反应将发生代偿性增强，相应的生物分子组分将增多并蓄积，尤其是当该生物分子链处于激活状态时，这种效应会更加明显。在相当多的情况下，高血压患者的RAS是处于激活状态的，而这种激活不会因为使用了ACEI或ARB进行治疗而发生改变。当然这种激活不一定是循环RAS，而更可能是局部RAS。当ARB阻断RAS终末环节AT1R时，AT1R之前的上游反应链将明显增强，导致RAS关键组分Ang II等明显增加。有研究发现ARB治疗8周后AngⅡ水平较基线升高4倍。Ang II与血管紧张素其他受体结合将发挥怎样的生物学效应，目前的研究还不太清楚。有研究显示冠状动脉AT2R激活可导致斑块不稳定，诱发急性冠状动脉综合征，AT4R被激活有促进血小板聚集和血栓形成，导致心肌梗死风险增高。这也可能是ARB治疗后心血管死亡的主要原因。而ACEI阻断的是RAS中间环节，其上游代偿蓄积的生物分子只有血管紧张素原、Ang I等为数不多的组分，这些组分不是RAS发生生理功能的终末效应分子，所以预料之外的影响不大。而且ACEI的作用还增加了Ang （1-7）及缓激肽等，在高血压、冠心病、肾脏病等特定情况下对机体有利的组分。但也正是由于ACEI阻断的是中间环节，机体可通过多条ACE之外的傍路，如糜酶系统产生Ang II导致其对RAS的抑制不充分。尤其是血管局部的非ACE依赖的Ang II傍路，在高血压维持阶段可能非常活跃。临床上ACEI长期应用产生的“逃逸现象”就是证明。

3.常见副作用

ACEI常见副作用包括刺激性干咳、低血压、高血钾、肾功能恶化及急性肾衰竭、血管神经性水肿（虽罕见，但致命）及胎儿畸形等。ARB类药物的副作用与ACEI类药物相近，包括低血压、高血钾、肾功能恶化及急性肾衰竭及胎儿畸形等，但ARB类药物一个最大的优势是它们几乎不会引起刺激性干咳，因而其临床耐受性最好，患者服药依从性最高。

4.临床对照研究和荟萃分析证据

降压治疗的终极目标不仅是降低血压本身，而是要通过降压达到降低心血管事件风险及全因死亡风险。所以，评价抗高血压药物治疗效果的最主要方法还应当包括其对使用者全因死亡风险的良好影响这一重要指标。看看近年临床研究和芬芳分析的结果：

2006—2016多项荟萃分析结果均显示ACEI可降低全因死亡风险，而ARB则未见此获益。2006年Strauss等在Circulation上发表的荟萃分析结果表明ACEI可降低9%的全因死亡风险和14%的心肌梗死风险，而接受ARB治疗的患者全因死亡风险则增加1%，心肌梗死风险增加8%。2015年欧洲高血压学会（ESH）的一项荟萃分析结果提示ACEI可使高血压患者心肌梗死和心血管病死亡风险降低9%，而ARB则使此风险增加7%。研究资料显示：与组织亲和力更强的高脂溶性ACEI能够降低高血压、糖尿病、老年人及高危心血管病患者心肌梗死及全因死亡风险。Akkerhuis等分析了2000年和2011年间进行的关于心血管疾病的发病率和死亡率的试验20个，试验中至少2/3为高血压患者，随机应用ACEI/ARB治疗或对照治疗（安慰剂，主动控制，或常规护理）。结果提示ACEI/ARB能够使全死因死亡率减少5％（HR 0.95，P = 0.032），心血管疾病死亡率减少7％（HR 0.93，P = 0.018）。在将ACEI和ARB分开研究后发现，只有ACEI类药物能够显著降低全死因死亡率的10％（HR 0.90，P = 0.004），而ARB类药物对全因死亡率几无影响（HR 0.99，P = 0.683）。

Mukete等检索了1999年到2014年发表的抗高血压药物治疗对卒中一级和/或二级预防的RCT。应用综合meta-analysis统计分析软件2.0版分析17个RCT，应用危险比评估效应值，一个固定和随机效应模型计算总效应值。结果显示，ARB可使卒中的危险降低27％（RR=0.83），但ACEI对卒中危险降低不明显（RR=1.01）。Pai等使用台湾全民健康保险索赔数据进行综合研究，结果发现与ACEI治疗组相比，ARB治疗的高血压和糖尿病患者组卒中的发生率减少了26％。

2017年9月发表在《Heart》的一项研究，对ACEI和ARB使用者之间主要CV事件的发生率进行比较分析。研究纳入40625例患者（ACEIs 67.9%，ARBs 32.1%）。主要结局是CV死亡率、非致命性心肌梗塞、非致命性卒中或4年时因CV疾病住院。结果：在倾向评分调整队列中，与ACEIs使用患者相比，ARBs使用患者主要结局的发生率较低（29.2%vs 33.4%；调整HR为0.90；95％CI为0.86～0.95；p＜0.001）。在CV（6.9%vs 8.2%；HR 0.83；95%CI 0.75～0.93；p﹦0.001）和全因死亡率（11.6%vs12.6%；HR 0.89；95%CI 0.82～0.97；p﹦0.005）指标中观察到相似的结果。这一研究结果表明与ACEI相比，ARB使用似乎与CV发生率降低10%相关，特别是在确诊的CV疾病患者中。提示对于真实世界实践中的高风险患者，ARB在对抗CV疾病方面可能比ACEI更具保护优势。

5.近年多国指南的推荐

2012年欧洲ESC ST抬高心梗治疗指南，2013年美国ACCF/AHA ST抬高心梗治疗指南，均建议ACEI为冠心病二级预防及不稳定性心绞痛、NSTEMI及 STEMI的初始和长期用药(I或IIa类推荐)，ARB仅作为ACEI不能耐受时的替代药物；2013年欧洲ESC稳定性冠心病（ SCAD ）指南， 建议稳定性冠心病患者，特别是合并其他情况时（心衰、高血压、糖尿病、肾脏疾病）时使用ACEI (Ia类推荐)，ARB仅作为ACEI不能耐受时的替代药物（并没有证据表明ARB对SCAD有益）；2007年中国慢性稳定性心绞痛指南，指出所有冠心病患者（无论有无高血压）均能从ACEI治疗中获益（IIa类推荐），特别是伴有糖尿病、心力衰竭、高血压、心肌梗死的患者（I级推荐），而并未推荐ARB作为慢性稳定性心绞痛改善预后的治疗药物。心力衰竭方面：国内外心力衰竭指南均指出：ACEI是心衰治疗的基石，为I类推荐药物，每一阶段都应使用的药物；ARB只是IIa类推荐；能耐受ACE抑制剂的患者不宜换用ARB,不能耐受ACE抑制剂的患者可以用ARB取代。如果心衰症状持续存在可以考虑联合应用两类药物。2007年 JNC7美国高血压指南，提出优先使用某些降压药物强适应证，ACEI是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物，2010年中国高血压防治指南，2013年欧洲ESC动脉高血压指南，ACEI与ARB均可作为初始和维持用药。

6.小结

①ACEI与ARB均有明确的降低高血压患者心力衰竭、脑卒中、蛋白尿、糖尿病发生率等作用；

②在对全因死亡、心血管病死亡、心肌梗死发生率方面的影响ARB明显不如ACEI；

③注意ACEI剂量一定要足够，以确保对血管和心肾局部ACE的全面抑制；

④对于血脂异常及其他心血管病风险较高的患者，使用ARB时应注意控制血脂和其他心血管危险因素。

⑤从降压治疗的依从性和耐受性方面考虑ARB优于ACEI；

⑥目前临床上使用的大多数ARB类药物半衰期大于ACEI类药物，降压作用多可持续24小时，降压效果平稳持久，对清晨高血压控制理想。

综合上述分析：临床上究竟该如何选用ACEI与ARB，还是要充分考虑患者的具体情况，对于合并多种心血管并发症的应当优先选用ACEI，若对ACEI不能耐受则可改用ARB。