血管紧张素转换酶抑制剂心血管疾病应用共识

中华医学会心血管病学分会 《中华心血管病杂志》编辑委员会

引言

过去10年中获得的大量循证医学证据充分证明了血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）治疗心血管疾病的价值。ACEI已被推荐用于高血压、心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗及高危人群的二级预防，并已写入国内外指南中。但是，在临床实践与指南之间仍存在不小的差距。在指南明确列为Ⅰ类适应证的情况下，ACEI在日常临床实践中的应用仍远远不够，而且剂量不足。编写该专家共识旨在将ACEI用于心血管疾病的理念及在不同情况下应用的证据和使用方法归纳为一个共识性文件，供临床医师决策时参考，以进一步改善我国广大临床工作者应用ACEI的现状，使患者得到更好的治疗。

本专家共识文件是由中华医学会心血管病学分会和《中华心血管病杂志》编辑委员会组织的专家组，在认真分析ACEI临床应用循证医学证据的基础上，结合我国的具体情况，参考欧洲心脏病学会（ESC）关于ACEI在心血管病应用的专家共识，经充分讨论达成共识后编写而成。

为了使读者清晰地了解某一诊疗措施的价值或意义，本共识文件采用国际通用的方式，对有关适应证作了推荐分类和证据水平分级。

推荐内容分类 Ⅰ类：已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效。Ⅱ类：关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点。其中Ⅱa类指有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效，Ⅱb类指有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效。Ⅲ类：已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用。

证据水平分级 A级为证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析；B级为证据来自单项随机临床试验或非随机研究；C级为专家共识和（或）证据来自小型研究。

药理学

一、定义

ACEI是通过竞争性抑制血管紧张素转换酶（ACE）而发挥作用的一类药物。ACE是一种非特异性酶，除可使血管紧张素Ⅰ（Ang Ⅰ）转换成血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ）外，还可催化缓激肽等肽类扩血管物质的降解。因此，在ACE的作用下，循环和组织中的Ang Ⅱ浓度增加但缓激肽水平下降。

Ang Ⅱ的作用非常广泛，包括收缩血管，刺激去甲肾上腺素、肾上腺素、醛固酮、加压素、内皮素-1和促肾上腺皮质激素等物质的释放，增加交感神经活性，刺激血小板的黏附和聚集，增加黏附分子（如P-选择素）、趋化蛋白、细胞因子（如白介素-6）和纤溶酶原激活剂抑制物-1（PAI-1）的表达，抑制内皮细胞的一氧化氮合酶，促进心肌细胞肥大，刺激血管平滑肌细胞移行和增生，增加细胞外基质蛋白及金属蛋白酶的合成，增加多种生长因子的形成，加速形成动脉粥样硬化等。

二、分类

ACEI可根据其与ACE分子表面锌原子相结合的活性基团而分成巯基、羧基和膦酸基三类（表1）。

三、药代动力学特点

各种ACEI的吸收率变化很大（25%~75%），食物不影响其吸收或可减慢吸收速率，但不影响吸收量，口服后血药浓度达峰时间为1~10小时。大多数ACEI及其代谢产物主要经肾脏排泄，故肾功能异常时（肌酐清除率≤30 ml/min）需减小剂量。福辛普利、佐芬普利和螺普利可分别经肝、肾排泄，肾功能异常时一般无需调整剂量。表1中的半衰期数据仅供参考，因为文献中有不同记载，且ACEI吸收后与组织ACE结合，随后又可逐渐脱离出来，形成较长的终末相半衰期。

四、作用机制

ACEI能竞争性阻断Ang Ⅰ转化为Ang Ⅱ，从而降低循环和局部Ang Ⅱ的水平。ACEI可增加缓激肽水平，同时可增加一氧化氮（NO）和有血管活性的前列腺素（前列环素和前列腺素E2）的释放。ACEI还能阻断Ang1~7的降解，使其水平增加，通过加强刺激Ang1~7受体来进一步起到扩张血管及抗增生的作用。

各种ACEI的作用机制相同，故在总体上可能具有“类效应”。但是，不同ACEI与组织中ACE结合的亲合力不同、药代动力学特性也存在差异，因此有学者认为，上述差异会导致组织浓度和临床疗效的差异。但这些差异的临床相关性还没有得到证实，对ACEI和剂量的选择应以临床试验结果为基础。

五、ACEI的作用

1.血液动力学作用：ACEI可降低总体外周血管阻力，促进尿钠排泄，但对心率几乎无影响。在血压正常人群和无慢性心力衰竭的高血压患者中，ACEI对心排血量或肺毛细血管楔压几乎没有影响。ACEI可逆转高血压患者的心肌肥厚，改善血压正常的冠心病、高血压、2型糖尿病和心力衰竭患者的血管内皮功能异常。

在慢性心力衰竭患者中，ACEI可诱导静脉和动脉的血管舒张。静脉舒张可增加外周静脉血容量，降低右心房压力、肺动脉压力、毛细血管楔压及减小左心室充盈容量和压力，从而迅速减轻肺充血。动脉舒张则减少外周血管阻力，并增加心排血量。

2.神经激素作用：短期应用ACEI治疗会伴随Ang Ⅱ和醛固酮水平的下降，同时可降低血浆肾上腺素、去甲肾上腺素和垂体后叶加压素的水平。长期应用ACEI时，由于非血管紧张素介导的替代途径（例如糜酶）被激活，因此Ang Ⅱ和醛固酮水平有恢复至治疗前的趋势（醛固酮“逃逸”现象）。另一方面，ACEI可增加缓激肽、血管紧张素1~7、前列环素和NO水平，这可部分解释其扩张血管、抗血栓及抗增生作用的持续存在。

3. 抗增生作用：ACEI有抗增生（减轻血管和心肌肥厚及细胞外基质增生）和减轻心肌梗死后心室重构的作用。ACEI逆转心室重构主要通过以下机制：降低心室前、后负荷，抑制Ang Ⅱ增加和交感神经活性，抑制醛固酮诱导的心肌肥厚和间质及血管周围的纤维化。对于心肌肥厚，ACEI可以减轻肥厚程度，并改善舒张功能。ACEI还可预防压力负荷过重心脏的心肌细胞凋亡。

4. 对肾脏的作用：ACEI可降低肾血管阻力，增加肾脏血流，促进水、钠排泄。ACEI扩张肾小球出球小动脉的作用超过扩张入球小动脉的作用，因此肾小球滤过率保持不变或轻度下降。ACEI能够预防糖尿病患者微量白蛋白尿进展成为大量蛋白尿，并延缓肾功能受损速度，对各种非糖尿病肾病患者也有类似作用。

5.对纤维蛋白溶解平衡的影响：ACEI可降低纤溶酶原激活物抑制剂-1（PAI-1）浓度以及PAI-1与组织纤溶酶原激活剂的摩尔比值，增加NO和前列环素的生成，拮抗Ang Ⅱ诱导的血小板凝集。

6. 其他作用：在动物模型中，ACEI能延缓动脉粥样硬化的进展、减轻血管平滑肌细胞的迁移与增生、降低炎症细胞的积聚与活性、减轻氧化应激并改善内皮功能。

随机临床试验表明，ACEI可纠正左心室功能异常或降低慢性心力衰竭患者的病死率和复发性心肌梗死危险。心脏结果预防评估研究（HOPE）结果显示，雷米普利可降低心血管病高危患者的死亡率和病残率。HOPE和抗高血压及降脂治疗预防心肌梗死试验（ALLHAT）等的结果显示，ACEI可减少新发糖尿病。近年来有专家在试验结束后对一些随机临床试验中的患者进行进一步随访发现，ACEI减少临床终点事件的效益可以维持多年，而且绝对效益还有增大的趋势。

六、不良反应

大多数患者对ACEI耐受良好，但也可能发生以下几种不良反应。

1. 咳嗽：最常见，国外临床试验中约5%~10%的患者发生干咳，国内患者咳嗽的发生率可能更高一些，但常与肺部充血或伴随疾病（如呼吸道疾病）难以区别。咳嗽并非剂量依赖性，通常发生在用药1周至数月之内，程度不一，夜间更为多见。咳嗽较重的患者有时需要停药，干咳一般在停药后1周内基本消失。

2. 低血压：低血压常见，多数无症状。少数患者发生有症状的低血压，特别是在首剂给药或加量之后。低血压最常见于使用大剂量利尿剂后、低钠状态、慢性心力衰竭等高血浆肾素活性的患者。

3.高钾血症：ACEI抑制醛固酮分泌，可使血钾浓度升高，较常见于慢性心力衰竭、老年、肾功能受损、糖尿病、补充钾盐或联用保钾利尿剂、肝素或非类固醇类抗炎药的患者。

4. 急性肾功能衰竭：ACEI用药最初2个月可增加血尿素氮或肌酐水平，升幅<30%为预期反应，可继续治疗；血肌酐升幅过大（升幅>30%~50%）为异常反应，提示肾缺血，应停药，寻找缺血病因并设法排除，待肌酐水平恢复正常后再用。肾功能异常患者以选择经肝、肾双通道排泄的ACEI为好。肌酐>265 μmol/L（3 mg/dl）的患者宜慎用ACEI。

急性肾功能衰竭多发生于心力衰竭患者过度利尿、血容量低下、低钠血症、双侧肾动脉狭窄、孤立肾而肾动脉狭窄及肾移植等情况。老年心力衰竭患者及原有肾脏损害的患者特别需要加强监测。

5. 蛋白尿：ACEI对肾脏病伴有蛋白尿（如糖尿病性肾病）的患者具有明显的肾脏保护作用。ACEI可改善肾小球内高压、高灌注和高滤过的三高状态，因此可减少蛋白尿；然而ACEI也可引起蛋白尿。

6. 血管性水肿：罕见，但有致死危险，且症状不一，从轻度胃肠功能紊乱（恶心、呕吐、腹泻、肠绞痛）到发生喉头水肿，进而导致患者呼吸困难及死亡。血管性水肿多发生在治疗第1个月内，但停用ACEI后几小时内即可消失。

7. 胎儿畸形：妊娠中、晚期妇女服用ACEI可致胎儿畸形，包括胎儿肺发育不良、生长迟缓、肾脏发育障碍（生后可导致新生儿无尿或死亡）等。新近的研究报告提示，妊娠初3个月中服用ACEI也有可能引起胎儿畸形。

七、禁忌证

血管性水肿、ACEI过敏、妊娠和双侧肾动脉狭窄为ACEI的绝对禁忌证。育龄妇女可以使用ACEI,然而一旦怀疑妊娠或诊断妊娠即应停用。当ACEI治疗期间发生低血压（收缩压<90 mm Hg,1 mm Hg=0.133 kPa）时，若患者无症状仍可使用。血钾升高到>6.0 mmol/L或血肌酐增加>50%或高于265 μmol/L（3 mg/dl）时应停用ACEI。轻度肾功能不全（肌酐<265 μmol/L）、轻度高钾血症（≤6.0 mmol/L）或相对低血压（收缩压低至90 mm Hg）不是ACEI治疗的禁忌证，但应注意监测肾功能。左室流出道梗阻的患者（如主动脉瓣狭窄及梗阻型肥厚性心肌病）不宜使用ACEI。

八、药物相互作用

1. 不利的药物相互作用：抗酸药物可降低ACEI生物利用度，非类固醇类抗炎药物可减少ACEI的血管扩张效应。保钾利尿剂、钾盐或含高钾的低盐替代品可加重ACEI引起的高钾血症，故应避免此类组合用药。但ACEI与螺内酯联用对严重心力衰竭治疗有益，临床需密切监测。ACEI可增加血浆地高辛浓度或血锂水平，与促红细胞生成素联用时，可能影响促红细胞生成疗效。

既往的研究表明，心力衰竭患者同时服用水杨酸盐会降低ACEI的有效性。但也有汇总分析表明，阿司匹林并不降低ACEI的效益。大多数专家认为，在急性心肌梗死（AMI）、慢性冠心病和缺血性心肌病所致心力衰竭患者中，联合使用ACEI与阿司匹林的总获益远远超过单独使用其中任何一种药物。

2. 有利的药物相互作用：ACEI常与其他降压药物联用治疗高血压，尤其是与噻嗪类利尿剂联用，除增强降压效果外，还可减少利尿剂引起的高肾素血症以及对血尿酸及血糖的不良影响，而排钾利尿剂则可拮抗ACEI的高钾倾向。ACEI与二氢吡啶类钙拮抗剂联用治疗高血压，可加强降压作用并增加抗动脉粥样硬化和靶器官保护作用。治疗慢性心力衰竭时，ACEI和β受体阻滞剂具有协同作用。

临床疗效与实际应用

ACEI在多种心血管疾病中的效益和临床适应证已经明确，包括慢性心力衰竭、无症状的左室功能异常、AMI、高血压和心血管病事件的高危患者。患上述疾病的患者如合并糖尿病，应用ACEI则获益更大。关于使用ACEI的一般建议为注意监测血压、肾功能和血清肌酐水平，从小剂量开始，逐渐上调剂量，血压较低或心力衰竭的患者尤其需要注意。

一、慢性收缩性心力衰竭

心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤（如心肌梗死、炎症或血液动力学负荷过重）引起的心肌结构和功能变化及心肌重构，最后导致心室射血和（或）充盈功能低下，在临床上表现为收缩性和（或）舒张性心力衰竭。有研究表明，慢性收缩性心力衰竭（以下简称心力衰竭）时，肾素血管紧张素系统的各个组分在心肌的表达均有增加，在心肌重构中起重要作用。

ACEI是第一类被证实能降低心力衰竭患者死亡率的药物，是治疗心力衰竭的基石。美国心脏病学会和美国心脏学会（ACC/AHA）的新版指南，根据疾病的发生和发展过程（从有心力衰竭高危因素、有器质性心脏病、出现心力衰竭症状到难治性心力衰竭）将心力衰竭分成A、B、C、D四个阶段，ACEI是唯一的一种在每个阶段都被推荐应用的药物。

（一）临床应用

1. ACEI用于心力衰竭患者的建议

Ⅰ类适应证：

（1）所有左室收缩功能异常的有症状心力衰竭患者（证据水平A）。

（2）心肌梗死后左室收缩功能异常的患者（证据水平A）。

（3）其他左室收缩功能异常的患者（证据水平A）。

Ⅱa类适应证：

（1）有心力衰竭高发危险的患者（证据水平A）。

（2）舒张性心力衰竭（证据水平C）。

说明：①所有慢性收缩性心力衰竭患者，包括无症状的左室收缩功能异常患者，都必须使用ACEI,而且需要无限期地终生使用，除非有禁忌证或不能耐受。②对目前尚无心脏结构和（或）功能异常、但有心力衰竭高发危险的患者，如动脉粥样硬化性血管疾病、糖尿病或伴有其他心血管病危险因素的高血压患者，可考虑用ACEI来预防心力衰竭。③应告知患者，使用ACEI的主要目的是减少死亡和住院；ACEI不能明显改善症状或在治疗数周或数月后才出现症状改善。

2. 禁忌证

（1）使用ACEI后曾发生血管性水肿或无尿性肾衰竭的患者、双侧肾动脉狭窄患者以及妊娠妇女，绝对禁用ACEI。

（2）以下情况须慎用：①血肌酐显著升高（>3 mg/dl）；②高钾血症（>5.5 mmol/L）；③有症状性低血压（收缩压<90 mmHg）。这些患者应首先接受其他抗心力衰竭药物的治疗，待上述指标改善后再决定是否应用ACEI。

3. 制剂和剂量

（1）制剂：ACEI可能有类效应。然而，仍应尽量选用临床试验中证实有效的制剂。

（2）剂量：根据临床试验结果，大剂量虽可进一步降低心力衰竭住院率，但对症状与死亡率的益处则与小或中等剂量相似。因此在临床实践中，可根据患者的具体情况，采用临床试验中所规定的目标剂量（例如卡托普利为50 mg,tid）或能够耐受的最大剂量。

4. 给药方法

（1）ACEI应尽早开始使用。一旦诊断明确、确定无禁忌证后，即应给药。

（2）从小剂量开始，逐步上调剂量，每1~2周剂量加倍。对于无症状左室功能异常、轻度心力衰竭、高血压患者及住院患者，可较快上调剂量。

（3）目前或以往有液体潴留的患者，ACEI必须与利尿剂联用，且ACEI起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。如患者无液体潴留，亦可单独应用ACEI。

（4）ACEI通常与β受体阻滞剂联用，二者具有协同作用。

（5）起始治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查，并告知患者应及时报告可能出现的不良事件，如咳嗽和体位性低血压症状（如视力模糊、眩晕）等。

5. 常见不良反应的处理

（1）有症状的低血压：①调整其他有降压作用的药物，如硝酸盐、钙拮抗剂和其他扩血管药物。②如无液体潴留，考虑减小利尿剂用量或暂时停用利尿剂。严重的低钠血症患者（血钠<130 mmol/L）可酌情增加食盐摄入量。③减小ACEI剂量。

（2）咳嗽：①必须排除其他可引起咳嗽的原因，特别是肺淤血。②如咳嗽不严重，一般可继续应用ACEI。③如咳嗽持续且困扰患者，则停用ACEI,可代之以血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）。

（3）肾功能恶化： ①ACEI治疗初期肌酐或血钾可有一定程度的增高，如果肌酐<265 μmol/L（3 mg/dl）和血钾<6.0 mmol/L,且患者没有症状，则不需要特殊处理，但应加强监测。②考虑停用某些肾毒性药物如非类固醇类抗炎药、钾盐和保钾利尿剂，无充血征象的患者可减少利尿剂用量。③如果肌酐或血钾水平持续增高，则ACEI剂量减半，必要时停用或请专家会诊。

（4）血管性水肿：虽然发生率较低，但可能致死，因此一旦疑为血管性水肿后，应立即停药，并告知患者避免终生应用所有的ACEI。

（二）ACEI与ARB的比较及联用问题

有关心力衰竭的研究表明，ACEI改善心肌重构的效益优于ARB,可能与缓激肽水平增加有关。一些临床研究比较了ACEI与ARB的效益。在以总死亡率为主要终点的氯沙坦心力衰竭生存研究（ELETE-2）和氯沙坦心肌梗死最佳治疗试验（OPTIMAL）结果，均不能证明氯沙坦不次于卡托普利。在坎地沙坦治疗心力衰竭对降低死亡率和病残率试验的替代部分（CHARM-alternative）中，对不能耐受ACEI的心力衰竭患者采用坎地沙坦治疗，使心血管死亡或心力衰竭恶化住院率降低23%。在AMI后心力衰竭患者中进行的缬沙坦试验（VALIANT）结果显示，缬沙坦与卡托普利具有相同的降低死亡率的效益。

总之，现有的临床试验表明，ARB不优于ACEI。因此，ACEI仍是治疗心力衰竭的首选药物。当患者不能耐受ACEI时，可用ARB代替（Ⅰ类推荐，A级证据）。ARB作为轻、中度心力衰竭患者的一线药物也是合理的（Ⅱa类推荐，A级证据）。

关于ACEI加用ARB的问题，现有的临床试验结论并不一致。在缬沙坦心力衰竭试验（Val-HeFT）中，缬沙坦与ACEI联用不能降低死亡率，但使死亡及致残联合终点事件的发生率降低了13%。在坎地沙坦心力衰竭试验的相加部分（CHARM-added）结果显示，坎地沙坦与ACEI联用使心血管死亡或心力衰竭恶化住院率下降15%。VALIANT试验结果显示，缬沙坦与卡托普利联用的效益并不优于单用其中任何一种药物，而不良反应却有所增加。因此，ARB是否可与ACEI联用治疗心力衰竭，目前仍有争议（Ⅱb类推荐，B级证据）。AMI后并发心力衰竭的患者，不宜联合使用ACEI及ARB。

关于ACEI、ARB与β受体阻滞剂三类药物的联用问题，ELITE-2和Val-HeFT试验均曾表明，在已经使用ACEI和β受体阻滞剂的患者中，加用ARB反而增加死亡率。但是，VALIANT和CHARM试验均未重现上述结果。因此，这三类药物的联用问题有待进一步研究。

ACEI、ARB与醛固酮拮抗剂三药联用会进一步增加肾功能异常和高钾血症的危险，故不推荐联合应用。

（三）关于ACEI和β受体阻滞剂的使用顺序

目前心力衰竭的治疗一般是在ACEI的基础上加用β受体阻滞剂，这是由于：①ACEI是最早被证明可降低心力衰竭病死率的药物，此后的心力衰竭临床试验均以ACEI作为基础治疗；②ACEI既是神经内分泌抑制剂，又是血管扩张药，易于稳定血液动力学，因此可加用β受体阻滞剂。

但有学者认为应首先使用β受体阻滞剂，理由是：①心力衰竭时交感神经的激活早于肾素血管紧张素系统；②轻、中度心力衰竭患者的主要死亡原因是猝死，而β受体阻滞剂预防猝死的作用最强。第三次心功能不全比索洛尔研究（CIBIS Ⅲ）探讨了这两类药物中何者先用效益更好的问题。该研究将1010例老年慢性心力衰竭患者随机分组，先接受比索洛尔或依那普利单药治疗6个月，然后联用这两种药物治疗，平均随访1.22年。结果显示，两组的疗效或安全性相似。

事实上，临床使用ACEI与β受体阻滞剂孰先孰后并不重要，重要的是两类药物联合使用才能获得最大效益。因此，在大多数心力衰竭患者中，没有必要改变目前先用ACEI、后用β受体阻滞剂的顺序，但是β受体阻滞剂不一定要等到ACEI剂量“达标”之后才开始使用。应用小或中等剂量的ACEI,及早加用β受体阻滞剂，既易于稳定患者病情，又可早期发挥β受体阻滞剂预防猝死和两药协同的作用。在选择性患者中，可以首先使用β受体阻滞剂。

二、无症状左室收缩功能异常

如前所述，SOLVD-P和SAVE试验表明，无症状的左室收缩功能异常患者能够在ACEI长期治疗中获得病残率和死亡率降低的效益，因此只要没有禁忌证，就应使用ACEI。

三、舒张性心力衰竭

采用ACEI治疗舒张性心力衰竭的随机临床研究迄今只有一项，即老年心力衰竭患者培哚普利研究（PEP-CHF）。该研究入选850例≥70岁的舒张性心力衰竭患者，随机接受培哚普利或安慰剂治疗（平均2.1年）。结果显示，培哚普利未能显著减少主要终点事件（死亡或心力衰竭住院），但仍显示出某些益处，包括显著改善心功能、增加6 分钟步行距离、减少最初1年治疗期间的主要终点事件。ACEI可减轻心室肥厚、改善心室顺应性，同时有利于调节并逆转心力衰竭过程中神经内分泌活性的过度激活，因此可推荐用于心室收缩功能无明显异常而有心力衰竭症状的患者。

四、瓣膜性心脏病心力衰竭

瓣膜性心脏病患者的主要问题是瓣膜本身有机械性损害，任何内科治疗手段均不能消除或缓解这种损伤。因此，治疗瓣膜性心脏病的关键是修复瓣膜损害。

国际上较一致的意见是，有症状的瓣膜性心脏病心力衰竭（心功能Ⅱ级及以上）以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥或心绞痛的患者，必须接受手术或介入治疗，因为有充分证据表明手术或介入治疗是有效和有益的，可提高患者的长期生存率。

迄今为止，应用神经内分泌拮抗剂如ACEI、β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂治疗心力衰竭的长期临床试验，均未将瓣膜性心脏病心力衰竭患者纳入其中。因此，没有证据表明，上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心力衰竭患者的自然病史或提高生存率，更不能用来替代已有肯定疗效的手术或介入治疗。ACEI有血管扩张作用，应慎用于瓣膜狭窄的患者，以免引起低血压、晕厥等。

血管扩张剂（包括ACEI）主要适用于慢性主动脉瓣关闭不全患者，目的是减轻后负荷、增加前向心排血量而减少瓣膜反流，可用于：①因其他因素而不能手术的有症状的重度主动脉瓣关闭不全患者；②重度心力衰竭患者，在换瓣手术前短期治疗以改善血液动力学异常；③无症状重度主动脉瓣关闭不全患者，已有左室扩大，而收缩功能正常，可长期应用以延长代偿期；④已经手术置换瓣膜，但仍有持续左室收缩功能异常。

LVEF正常的无症状慢性二尖瓣关闭不全患者，通常并无后负荷增加，目前尚不清楚应用降低后负荷药物使患者长期处于低后负荷状态是否有利，因此扩血管药物仅适用于伴有高血压的二尖瓣关闭不全患者。此外，在左室收缩功能异常的功能性或缺血性二尖瓣关闭不全患者中，ACEI有助于减轻瓣膜反流程度。

五、AMI

现有ACEI用于AMI的临床试验，主要纳入了ST段抬高的AMI（STEMI）患者。因此，本节内容主要适用于STEMI患者。

1. ACEI用于AMI患者的建议

Ⅰ类适应证：

（1）AMI最初24小时内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（证据水平A）。

（2）AMI超过24小时的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（证据水平A）。

（3）AMI超过24小时的糖尿病或其他高危患者（证据水平A）。

（4）所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（证据水平A）。

Ⅱa类适应证：AMI最初24 小时内的所有患者（证据水平A）。

2. 临床应用中的几个问题

（1）尽早口服用药 临床研究表明，AMI患者早期口服ACEI可降低死亡率，这种效益在AMI发生后最初7天内特别明显。因此，ACEI应在发病24小时内开始应用。在无禁忌证的情况下，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用ACEI。合并心力衰竭、左室功能异常、心动过速或前壁心肌梗死等高危患者获益最大。CONSENSUS-2试验在患者发病第1天即采用静脉注射依那普利的治疗方案，但未能显效。据此，AMI发作后早期24小时内不应静脉注射ACEI。

（2）是否长期用药 AMI后ACEI长期治疗的临床试验纳入了合并心力衰竭或左室收缩功能异常的患者。关于ACEI长期治疗对非选择性心肌梗死后患者的确切效益，目前尚缺乏研究。曾有专家认为，只有合并心力衰竭等的高危患者才需长期用药。但是在HOPE试验结果发表后，大多数专家认为，所有AMI后的患者都需要长期使用ACEI。AMI早期因各种原因而未使用ACEI的患者，应该带药出院并长期使用。

（3）给药方法 ACEI治疗应从小剂量开始，随后逐渐增加剂量。早期干预方案通常在AMI发作24~48小时内用到足量。例如在ISIS-4研究中，卡托普利的用法为首剂6.25 mg,能耐受者2 小时后加量至12.5 mg,10~12 小时后加到25 mg,然后50 mg,bid,共治疗28天。在GISSI-3研究中，赖诺普利首剂5 mg,24 小时后再给5 mg,如能耐受，以后维持在10 mg,qd,共治疗6周。血压偏低者最初几天的剂量为2.5 mg/d,维持量可用5 mg/d。

后期干预方案同样采用剂量逐渐递增法。例如在SAVE研究中，卡托普利的起始剂量为6.25~12.5 mg,住院期间上调到25 mg ,tid,出院后再逐渐增加到目标剂量50 mg,tid。在AIRE研究中，雷米普利起始剂量为2.5 mg,bid,可耐受者2天后改为5 mg,bid,不能耐受者维持用2.5 mg ,bid。不能耐受初始剂量2.5 mg者，先予1.25 mg ,bid,2天后改为2.5 mg ,bid,最后酌情增加到5 mg,bid。

六、非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）

在NSTEMI患者中尚缺乏评价ACEI的随机临床试验。但是，大多数AMI试验都纳入了部分NSTEMI患者。冠心病高危患者的二级预防研究也证实了ACEI的效益。因此，ACEI适用于AMI发作最初24小时内的患者。ACEI可在急诊室内开始使用，也可稍后再用。

ISIS-4亚组分析资料表明，NSTEMI患者未能获益于短期ACEI治疗。但是，Borghi等对SMILE试验中的526例前壁NSTEMI患者进行了事后分析。结果显示，佐芬普利治疗6周使主要终点事件发生率降低65%,1年死亡率降低43%,提示NSTEMI患者早期使用ACEI有益。

ACEI用于NSTEMI患者的建议：

Ⅰ类适应证：

（1）伴有左室收缩功能异常或慢性心力衰竭、使用硝酸甘油和β受体阻滞剂后仍有高血压的NSTEMI患者（证据水平B）。

（2）伴有糖尿病的NSTEMI患者（证据水平B）。

（3）伴心力衰竭、左室收缩功能异常、高血压或糖尿病的NSTEMI患者，出院时带药及出院后长期使用（证据水平A）。

Ⅱa类适应证：

（1）所有NSTEMI患者（证据水平B）。

（2）所有NSTEMI患者出院时带药及出院后长期使用（证据水平B）。

七、二级预防及心血管疾病高危患者

ACEI可显著降低左室收缩功能异常、慢性心力衰竭和心肌梗死后患者的病残率和死亡率，也是高血压和糖尿病患者的一线治疗用药。合并有这些疾病或危险因素的高危慢性冠心病患者应长期采用ACEI进行二级预防。

几项大规模临床试验在不合并心力衰竭的冠心病患者或其他血管疾病患者中评价了ACEI的效益。HOPE试验纳入了9297例伴有至少1项其他危险因素的慢性冠心病、脑卒中、周围血管疾病或糖尿病患者。结果显示，雷米普利治疗4.5年使主要终点事件减少22%,总死亡率降低16%。培哚普利降低稳定性冠心病患者心脏事件欧洲试验（EUROPA）纳入了12218例慢性冠心病患者，结果显示培哚普利治疗4.2年使主要终点事件减少20%。

根据上述试验结果，一些指南推荐所有有症状的慢性稳定性心绞痛患者均应使用ACEI。然而更新的研究结果提示，低危慢性心血管疾病患者并非都能获得同样显著的效益。ACEI预防事件试验（PEACE）纳入了8290例患者，受试者随机接受安慰剂或群多普利治疗（平均4.8年）。结果显示，群多普利未能显著减少主要终点事件或降低总死亡率。这一结果与该试验入选低危患者人群有关，也可能由于入选患者已经接受了相对完善的二级预防治疗。

但是，对于低危患者ACEI治疗仍有一定的效益。在PEACE试验中，群多普利可显著降低新发糖尿病和发生严重心力衰竭的危险，同时也降低了肾功能异常亚组患者的总死亡率。老年急性心肌梗死培哚普利与左室重构试验（PREAMI）结果显示，培哚普利可减少主要终点事件，并显著降低了左室重构的发生率。因此，绝大多数慢性冠心病患者和有其他心血管疾病的患者都能受益于ACEI的长期治疗，但受益程度与患者的危险程度有关。

冠状动脉搭桥术后喹那普利缺血处理试验（IMAGINE）纳入2553例左室功能正常的患者，在冠状动脉搭桥术后7~10天内患者被随机分入喹那普利或安慰剂组，平均随访43个月。结果显示，喹那普利不能减少各种心血管病事件，主要联合终点事件的发生率反而略有增高（+15%,P=0.21）。大多数专家认为，IMAGINE试验评价的是一个特殊的患者群，其结果不应该影响ACEI在慢性稳定性冠心病患者中的使用。

ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议：

Ⅰ类适应证： 伴有左室收缩功能异常或符合使用ACEI的其他适应证，如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病（证据水平A）。

Ⅱa类适应证：

（1）所有确诊的冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病（证据水平B）。

（2）LVEF正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制，或者接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗， ACEI可作为一种治疗选择（证据水平B）。

Ⅲ类适应证：左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后7天内（证据水平B）。

八、高血压

治疗高血压可采用利尿剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI或ARB,长期使用这些药物可减少心血管事件。大量的临床试验表明，血压降低的幅度可能比采用哪一类药物更重要，并且多数患者需要联合用药才能控制血压。

根据高血压、心力衰竭、心肌梗死等领域中的临床研究结果，高血压患者可以根据各自的临床特点来选择降压药物。美国高血压指南（JNC 7）指出，考虑优先使用某些类别降压药物的6种强适应证包括：心力衰竭、心肌梗死后、高危冠心病、糖尿病、慢性肾病和预防脑卒中再发。ACEI是适用于全部6种强适应证的唯一降压药物。

1.ACEI与钙拮抗剂联用问题

大多数高血压患者可能至少需要两种降压药物的联合治疗，因此，选择疗效好而不良反应少的降压药物组合具有临床意义。盎格鲁斯堪的纳维亚心脏结果试验的降压部分研究（ASCOT-BPLA）显示，与阿替洛尔+苄氟噻嗪组合相比，氨氯地平+培哚普利组合虽然未能显著减少主要终点事件（冠心病死亡或非致死性心肌梗死），但可使总死亡率降低11%,心血管病死亡率降低24%,脑卒中减少23%,新发糖尿病减少30%。在国际维拉帕米+群多普利研究（INVEST）中，与单用阿替洛尔相比，单用维拉帕米或加用群多普利2 mg/d和4 mg/d患者的新发生糖尿病危险比分别为0.95、0.86和0.77,表明维拉帕米+群多普利组合可减少新发糖尿病。这些研究结果提示，ACEI和钙拮抗剂联合使用可能是一种较好的降压药物联用方案。

2. ACEI用于高血压患者的建议

Ⅰ类适应证：

（1）控制血压（证据水平A）。

（2）伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、冠心病高危患者（证据水平A）。

（施仲伟 整理）

（全文完，参考文献从略）