低血压的诊断与治疗

　　血压低于正常水平，即低于90/60mmHg

　　既可为生理性低血压，也可为病理性低血压

　　以体位低血压和餐后低血压较为常见

　　严重的病理性或继发性低血压可危及生命

　　疾病定义

　　低血压(hypotension)是指血压低于正常的水平。目前，世界卫生组织对低血压的诊断尚无统一标准，一般认为成年人上肢动脉血压低于90/60mmHg(12/8 kPa)即为低血压。急性、病理性低血压常有头昏、晕厥、视野模糊、恶心等症状。

　　流行病学

　　低血压患者以体位低血压和餐后低血压较为常见。据统计，在我国，年龄≥65岁时，体位性低血压的发生率可达20%~50%，年龄≥80岁人群中发生率为27.2%，合并高血压者发病比例更高。餐后低血压在居家护理的老年人中发生率为 24%~36%，在住院老年人中更高，为61.6%~74.7%。

　　疾病类型

　　根据起病原因分类

　　生理性低血压

　　这是指一部分健康人群，其血压值虽然已经达到了低血压标准，但是没有任何其他症状。多见于体质比较瘦弱的青中年女性、老人。除血压偏低外，人体各系统器官无缺血和缺氧等异常。

　　病理性低血压

　　这是指由人体某些器官或系统的疾病所造成的血压降低。慢性者可见于慢性营养不良症、特发性或肥厚性心肌病、慢性缩窄性心包炎、高度的主动脉瓣狭窄等。服用抗抑郁药、降压药等也可以引发低血压。

　　根据起病形式分类

　　急性低血压

　　多见于大出血、急性心肌梗死、阵发性快速心律失常、严重创伤、感染、过敏等。

　　慢性低血压

　　多见于生理性低血压、某些慢性消耗性疾病(如严重的肺结核、恶性肿瘤、营养不良、严重心力衰竭、恶病质等以及某些患者疾病的严重阶段。

　　病因

　　产生低血压的原因有很多，主要是因为血压下降，导致血液循环缓慢，远端毛细血管缺血。低血压会影响组织细胞氧气和营养的供应，尤其影响了大脑和心脏的血液供应。

　　基本病因

　　原发性低血压

　　比如生理性低血压，发病原因不是特别清楚。与形体瘦弱、遗传因素有一定关联。

　　继发性低血压

　　是指某些疾病导致的低血压状态。这种低血压病因一般为两类：

　　短期内迅速发生低血压，如大出血、脱水、感染、过敏等原因所致的血压急剧降低;

　　低血压缓慢发生，逐渐加重，如继发于可能导致低血压的心脏病和内分泌疾病，包括甲状腺疾病、肾上腺功能不全、先天性心脏病、慢性心力衰竭等。

　　此外，当饮食中缺乏维生素B12和叶酸而导致贫血时，也会发生低血压。

　　还有一些常见继发性低血压的病因如下。

　　体位性低血压

　　体位性低血压又称为直立性低血压，是指患者低血压的发生与其体位变化有关，如从卧位转为站立位后3分钟以内，收缩压下降≥20mmHg和(或)舒张压下降≥10mmHg。多见于中老年人，尤其是长期服用降压药的高血压患者。

　　孕期低血压

　　由于血液循环系统会在怀孕期间迅速膨胀，因此导致血压下降，不过属于正常现象，血压通常会在生完孩子后恢复到孕前正常水平，除此之外，当孕期发生缺铁性贫血时，也会引起低血压。

　　餐后低血压

　　进餐后，大量的血液分配给胃肠道，致使心脑血管供血减少。餐后2小时内收缩压下降幅度≥20mmHg或餐前收缩压≥100mmHg，而餐后收缩压下降至<90mmHg。多见于老年人。

　　诱发因素

　　年龄

　　站立或进食后血压下降主要发生在65岁以上的成人。长时间静止后导致的低血压主要影响儿童和年轻人。

　　药物

　　服用某些药物可导致体位性低血压，包括α受体阻断药如哌唑嗪、多沙唑嗪，血管扩张药如硝酸甘油，神经节阻断药如胍乙啶，抗精神病药如氟哌啶醇、喹硫平，5-羟色胺再摄取抑制剂如舍曲林、文法拉辛，三环类抗抑郁药如丙咪嗪、阿米替林，四环类抗抑郁药如马普替林，抗帕金森病药物如单胺氧化酶抑制剂、左旋多巴等。

　　某些特殊疾病

　　帕金森病所致低血压的发病率达30%，部分合并卧位高血压;糖尿病所致低血压的发生率为10%~30%，与糖尿病性心脏自主神经病变有关;还有一些心脏病可诱发低血压。

　　症状

　　部分慢性低血压患者可以没有任何症状，急性低血压如大多数体位性低血压、餐后或排尿性低血压多有临床表现，甚至引起晕厥。

　　典型症状

　　出现低灌注临床症状，即因毛细血管内血液灌注不足而引起的症状。

　　头晕、视野模糊、恶心、疲劳、注意力不集中等症状;

　　困惑、怕冷、脸色苍白、脉搏微弱等症状;

　　极度低血压患者很有可能导致晕厥、跌倒、一过性脑缺血;

　　部分老年低血压患者无明显主诉，但同样可以发生跌倒和晕厥。

　　体位性低血压持续时间多在5~10分钟，也有的长达20分钟。

　　伴随症状

　　长期低血压会使身体的各项机能下降，从而出现下列伴随症状：

　　头晕目眩容易跌倒造成骨折、脑出血等;

　　乏力、精神倦怠容易造成心情压抑、情绪抑郁等。

　　就医

　　当患者突然或者因体位变化、进餐后出现头晕眼花，肢软乏力，心悸出冷汗等症状时，建议去医院心血管内科就诊。

　　诊断流程

　　医生首先对患者进行相关的体格检查：

　　观察患者面容、皮肤色泽、体型胖瘦、有无水肿以及肢体运动等情况;

　　分别测量卧位与立位血压，并注意比较双上肢以及上、下肢间血压，以排除主动脉缩窄、多发性大动脉炎所致的血压变化;

　　心脏查体：注意心音和心脏杂音的变化;

　　神经系统查体：检测患者肢体感觉以及有无运动的协调障碍。

　　医生可能问及的问题有：

　　询问低血压状态何时发生，与临床上出现的症状、体位、服用药物有无明显关系。

　　有无长期卧床病史。

　　有无外科手术，有无外伤而导致自主神经损害。

　　患者有明显的诱发因素和原发病史，并检查到上肢动脉血压低于90/60 mmHg(12/8kPa)即可初步诊断为低血压;从卧位转为站立位后3分钟以内，收缩压下降≥20mmHg和(或)舒张压下降≥10mmHg，可诊断为直立性低血压。

　　就诊科室

　　一般情况就诊于心血管内科，严重症状如晕厥等，就诊于急诊科。

　　相关检查

　　心电图、超声心动图或心脏造影检查，判断有无引起低血压的心血管系统疾病及外周血管疾病。

　　外周血管多普勒超声检测或血管造影检查，明确是否患有外周血管疾病。

　　磁共振成像检查了解有无脊髓空洞等脊髓病变。

　　血常规、血糖、尿糖、甲状腺功能检测，以及其他内分泌检查，排除贫血、糖尿病及甲状腺疾病等。

　　鉴别诊断

　　低血糖

　　是指血糖水平低于正常的一种状态，主要由药物、胰岛β细胞瘤等器质性病变引起。该病好发于糖尿病尤其是合并心脑血管疾病的老年人，而低血压主要好发于体质瘦弱的女性或老人。

　　贫血

　　可由多种原因引起，如红细胞生成减少、失血及溶血等。主要表现和低血压有些相似，血常规检查可予鉴别。

　　治疗

　　治疗低血压取决于它的症状、严重程度以及导致低血压的原因。症状不明显时，可通过改变饮食和生活方式，有效改善低血压，当症状明显或血压突然降低时，需要及时处理。

　　急性期治疗

　　导致急性低血压的原因各不相同，根据病因采取不同的应对措施：

　　大出血导致的低血压要及时输血，补充血容量;

　　严重创伤、感染导致的低血压要及时补液、抗感染治疗;

　　过敏导致的急性低血压应明确过敏原，及时给予升血压治疗。

　　发生急性体位性低血压时，体位的调整很重要，应立即使患者平卧，并按摩四肢肌肉。注意观察脉搏变化，通常数分钟后血压即可恢复。

　　若不明原因的晕厥，应立即将患者置于平卧位，或取头低脚高位，迅速测量血压、脉搏和心律。晕厥发作可由多种原因引起，一般需要及时就医查找原因。

　　一般治疗

　　对体质虚弱者要加强营养;老年患者每日清晨可饮些淡盐开水，或适度多喝水，使机体内组织间隙的水分进入血液可增加血容量;因药物引起者可停用或调整用药剂量。

　　平时适当运动，如做物理对抗动作如腿交叉、弯腰及紧绷肌肉等，改善神经和血管的调节功能，有助于减少直立性低血压的发作。

　　穿压缩长袜和用腹带，可减少外周血量。

　　药物治疗

　　药物治疗据文献报道有容量扩张剂(如氟氢可的松)、血管收缩剂(如盐酸米多君、奥曲肽)及辅助药(如阿卡波糖、红细胞生成素等)，应注意在改善立位低血压时会有增高卧位血压的副作用，因此需要慎用。

　　氟氢可的松

　　主要作用是维持血容量，升高血压。适用于体位性低血压。可伴有水钠潴留、高血压及低钾血症等不良反应。

　　奥曲肽

　　主要作用是防止血管扩张，升高血压。适用于严重的餐后低血压，但糖尿病患者不建议使用。可能伴有恶心，痉挛、面部潮红、高血糖和仰卧位高血压等不良反应。

　　米多君

　　主要作用是收缩血管，升高血压。适用于体位性低血压。可能伴有心律不齐、寒颤、皮疹等不良反应。

　　瓜尔胶

　　主要作用是延缓葡萄糖的吸收，维持饱腹感，减少胃肠道的血流，维持血压。主要适用于餐后低血糖。尚未发现其不良反应。

　　阿卡波糖

　　主要作用是减少胃肠道的血流，维持血压。适用于餐后低血压，尤其伴有2型糖尿病患者。可能伴有轻微胃肠道症状，如恶心、呕吐等不良反应。

　　手术治疗

　　该疾病一般无需手术治疗。

　　中医治疗

　　该疾病的中医治疗暂无循证医学证据支持，但一些中医治疗方法或药物可缓解症状，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。

　　前沿治疗

　　目前暂无确切的应用于临床的前沿治疗方法及药物。

　　预后

　　生理性低血压患者一般无需特殊治疗，只要平时加强营养，注意锻炼，预后良好。

　　针对疾病引起的低血压，需要积极治疗原发病，使循环血容量回升，基本可以控制。此外，体位性低血压和餐后低血压虽然容易反复，只要避免引起低血压的诱因，一般预后良好。

　　并发症

　　休克

　　这是低血压最严重的并发症，临床表现为血压突然下降，可能伴有精神烦躁、反应迟钝、心率加快、四肢湿冷、面色苍白或紫绀，尿量减少或无尿，需立即到医院进行紧急抢救治疗。

　　晕厥

　　这是突然血压下降导致的大脑暂时供血不足所致，表现为突然发生的、短暂的不省人事和昏倒，一般持续2~3分钟左右，无论是否进行处理，之后全部功能均可逐渐恢复神志正常。最大的危害是因突然晕倒而发生意外，如骨折和脑外伤等，特别是老年人。

　　日常

　　很多低血压像高血压一样无法彻底根治，但通过对患者生活方式的调整，如饮食习惯、运动方式、用药等，可以有效地预防和控制其发生。

　　家庭护理

　　患者

　　避免腰部弯曲：如果把东西掉在地板上，弯曲膝盖蹲下来时，保持腰部挺直。

　　避免直接起身：起身前需伸展和弯曲小腿肌肉，如果出现低血压症状，挤压大腿、腹部和臀部肌肉能缓解相关症状。尤其是餐后低血压患者，需在椅子上多坐一会儿再起来活动。

　　穿齐腰的紧身长袜：能有助于改善血液流动和减少直立性低血压的症状，但是躺下的时候要取下。

　　注意环境变化：需尽量减少气候和环境改变对血压的影响，例如秋冬季及时增加衣物、避免室温过低等。

　　家属

　　家属应积极配合患者的血压管理，监督患者定期测量血压。对于一些药物导致的低血压，家属要随时观察患者服药后的反应。家属在老年人起床、起夜时要多留意，避免发生体位性低血压。同时做好患者的心理疏导，使其保持良好的心态。

　　日常生活管理

　　饮食

　　健康饮食：营养均衡，确保健康所需的所有营养。同时根据医生叮嘱食用适量的盐，可缓解低血压症状。少食多餐，减少碳水化合物的摄入，每餐不宜吃得过饱，因为过饱会使回流到心脏的血液相对减少，导致低血压的发生。

　　喝含咖啡因的咖啡或茶，可暂时提高血压，但是因为咖啡因会引起其他问题，在喝更多含咖啡因的饮料之前，请咨询医生。

　　其他

　　适当加强锻炼，保持良好的精神状态，以便改善血管的调节功能，加速血液循环，避免血压偏低。

　　多喝水，少喝酒：酒精会使人脱水，即使适度饮酒，也能降低血压。另一方面，水可以对抗脱水并增加血液容量，血压低的老人每日清晨可喝一杯淡盐水，或者吃稍咸的饮食，使患者多喝水可增加血容量，从而升高血压。

　　日常病情监测

　　患者平时可用便携式电子血压计时常监测血压。

　　预防

　　晚上睡觉时将头部垫高，可减轻低血压的症状。早上睡醒后几分钟再坐起，随后在床边坐1~3分钟，逐渐过渡到站立位，这样有助于促进静脉血向心脏回流，减少体位性低血压的发生，还应该尽可能减少长时间卧床。

　　避免洗澡水过热或洗澡时间过长，因为太热可使血管扩张而降低血压。

　　对于脊髓损伤或自主神经功能衰竭所致的严重体位性低血压，站立之前使用腹带或弹力绷带对腹部或下肢短时加压。

　　减少碳水化合物的摄入：为了防止餐后血压急剧下降，建议每天少食多餐，并限制高碳水化合物的食物，如土豆、大米、面条和面包等。

　　加强营养，多食易消化富含蛋白质的食物，如鸡蛋、鱼、奶酪、牛奶等，多喝汤多饮水，适当增加盐分的摄入，同时注意补充铁剂和维生素，防止贫血。