慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)

　　推荐意见1：新生儿乙型肝炎疫苗预防

　　(1)对于HBsAg阴性母亲的新生儿，在出生12 h内尽早接种10 μg重组酵母乙型肝炎疫苗，在1月龄和6月龄时分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗(A1)。

　　(2)对于HBsAg阳性母亲的新生儿，在出生12 h内尽早注射100 IU乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)，同时在不同部位接种10 μg重组酵母乙型肝炎疫苗，并在1月龄和6月龄时分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗。建议对HBsAg阳性母亲所生儿童，于接种第3针乙型肝炎疫苗后1～2个月时进行HBsAg和抗-HBs检测。若HBsAg阴性、抗-HBs<10 mIU/mL，可按0、1和6个月免疫程序再接种3针乙型肝炎疫苗;若HBsAg阳性，为免疫失败，应定期监测(A1)。

　　(3)对于HBsAg不详母亲所生早产儿、低体质量儿，在出生12 h内尽早接种第1针乙型肝炎疫苗和HBIG;满1月龄后，再按0、1和6个月程序完成3针乙型肝炎疫苗免疫(A1)。

　　(4)新生儿在出生12 h内接种乙型肝炎疫苗和HBIG后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳(B1)。

　　推荐意见2：对于未接种或未完成全程乙型肝炎疫苗免疫的儿童，应及时进行补种。第1针与第2针间隔时间应≥28 d，第2针与第3针间隔时间应≥60 d(A1)。

　　推荐意见3：对于免疫功能低下或无应答的成人，应增加疫苗接种剂量(如60μg)和针次;对3针免疫程序无应答者，可再接种l针60 μg或3针20 μg乙型肝炎疫苗，并于第2次接种乙型肝炎疫苗后l～2个月时检测血清抗-HBs，如仍无应答，可再接种1针60 μg重组酵母乙型肝炎疫苗(A1)。

　　推荐意见4：意外暴露HBV者可按照以下方法处理

　　(1)在伤口周围轻轻挤压，排出伤口中的血液，再对伤口用0.9%NaCl溶液冲洗，然后用消毒液处理(A1)。

　　(2)应立即检测HBV DNA、HBsAg，3～6个月后复查(A1)。

　　(3)如接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs阳性(抗-HBs≥10 mIU/mL)者，可不进行处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10 mIU/mL或抗-HBs水平不详者，应立即注射HBIG 200～400 IU，同时在不同部位接种1针乙型肝炎疫苗(20 μg)，于1个月和6个月后分别接种第2针和第3针乙型肝炎疫苗(20 μg)(A1)。

　　推荐意见5：鼓励在不涉及入托、入学和入职的健康体格检查中或就医时，进行HBsAg、抗-HBc和抗-HBs筛查;对高危人群、孕妇、接受抗肿瘤(化学治疗或放射治疗)或免疫抑制剂或直接抗HCV药物治疗者、HIV感染者，筛查HBsAg、抗-HBc和抗-HBs，对均阴性者，建议接种乙型肝炎疫苗(B1)。

　　推荐意见6：血清HBV DNA阳性、ALT持续异常(>ULN)且排除其他原因所致者，建议行抗病毒治疗(B1)。

　　推荐意见7：对于血清HBV DNA阳性的代偿期乙型肝炎肝硬化患者和HBsAg阳性失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，建议行抗病毒治疗(A1)。

　　推荐意见8：血清HBV DNA阳性、ALT正常，有下列情况之一者建议抗病毒治疗。(1)肝活组织穿刺检查提示显著炎症和(或)纤维化[G≥2和(或)S≥2](A1)。(2)有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年龄>30岁(B1)。(3) ALT 持续正常、年龄>30岁者，建议行肝纤维化无创诊断技术检查或肝组织学检查，发现存在明显肝脏炎症或纤维化(A1)。(4) HBV相关肝外表现(如HBV相关性肾小球肾炎等)(B1)。

　　推荐意见9：HBeAg阳性慢性感染者采用恩替卡韦、TDF或TAF治疗。治疗1年若HBV DNA低于检测下限、ALT复常和HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年(每隔6个月复查1次)仍保持不变，可考虑停药，延长疗程可减少复发(A1)。

　　推荐意见10：HBeAg阳性CHB患者采用PegIFNα抗病毒治疗。治疗24周时，若HBV DNA下降< 2 lgIU/mL且HBsAg定量> 20 000 IU/mL，建议停用PegIFNα治疗，改为NAs治疗(A1)。有效患者治疗疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周(B1)。

　　推荐意见11：HBeAg阴性慢性感染者采用恩替卡韦、TDF或TAF治疗，建议HBsAg消失且HBV DNA检测不到后停药随访(A1)。

　　推荐意见12：HBeAg阴性CHB患者采用PegIFNα抗病毒治疗。治疗12周时，若HBV DNA下降<2 lg IU/mL，或HBsAg定量下降<1 lg IU/mL，建议停用PegIFNα治疗，改为NAs治疗(B1)。有效患者治疗疗程为48周，可以根据病情需要延长疗程，但不宜超过96周(B1)。

　　推荐意见13：对于代偿期乙型肝炎肝硬化患者，推荐采用恩替卡韦、TDF或TAF进行长期抗病毒治疗，或采用PeglFNα治疗，但需密切监测相关不良反应(A1)。

　　推荐意见14：对于失代偿期乙型肝炎硬化患者，推荐采用恩替卡韦或TDF长期治疗，禁用IFN治疗(A1)，若必要可以应用TAF治疗(C1)。

　　荐意见15: CHB患者应用恩替卡韦、TDF或TAF治疗48周，若HBV DNA>2×103IU/mL，排除依从性和检测误差后，可调整NAs治疗(应用恩替卡韦者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用恩替卡韦,或两种药物联合使用)(C2)。也可以联合PegIFNα治疗(B1)。

　　乙型肝炎肝硬化患者应用恩替卡韦、TDF或TAF治疗24周，若HBV DNA>2×103 IU/mL，排除依从性和检测误差后，建议调整NAs治疗(应用恩替卡韦者换用TDF或TAF，应用TDF或TAF者换用恩替卡韦，或两种药物联合使用)(C2) 。

　　推荐意见16：所有接受化学治疗、免疫抑制剂治疗的患者，起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗-HBc(A1)。对于HBsAg阳性者，在开始免疫抑制剂及化学治疗药物前1周或至少同时进行抗病毒治疗(A1)，应用恩替卡韦、TDF或TAF(B1)。对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性者，若使用B细胞单克隆抗体或进行造血干细胞移植，建议应用恩替卡韦、TDF或TAF抗病毒治疗(B1)。

　　推荐意见17：慢性HBV感染者准备近期妊娠，或妊娠期间有抗病毒指征时，在充分沟通并知情同意后，可以使用TDF治疗(B1)。

　　推荐意见18：抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，若使用TDF治疗，建议继续妊娠;若使用恩替卡韦，可不终止妊娠，建议换用TDF治疗(B1)。若应用IFN治疗，建议向孕妇和家属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠，若继续妊娠应换用TDF治疗(C2)。

　　推荐意见19：妊娠中后期HBV DNA定量>2×105 IU/mL，在充分沟通并知情同意的基础上，可于妊娠第24～28周开始应用TDF或替比夫定抗病毒治疗(A1)。建议免疫耐受期孕妇于产后即刻或1～3个月停药。应用TDF治疗，母乳喂养不是禁忌证(C2)。停药后应至少每3个月检测肝生物化学和HBV DNA等指标，直至产后6个月，发生肝炎活动者应立即启动抗病毒治疗(A2)。

　　推荐意见20：对于进展期肝病或肝硬化患儿，应及时进行抗病毒治疗，但需考虑长期治疗的安全性及耐药性问题。1岁及以上儿童可考虑IFNα治疗，2岁及以上可选用恩替卡韦或TDF治疗，5岁及以上儿童可选用PegIFNα-2a，12岁及以上可选用TAF治疗(A1)。

　　推荐意见21：慢性肾脏病患者、肾功能不全或接受肾脏替代治疗的患者，推荐恩替卡韦或TAF作为一线抗HBV治疗药物，或可根据患者情况选用替比夫定进行抗病毒治疗，不建议应用ADV或TDF(B1)。对于存在肾脏损伤高危风险的CHB患者，应用任何NAs抗病毒过程中均需监测肾功能变化。已应用ADV或TDF的患者发生肾脏或骨骼疾病或存在高危风险时，建议改用恩替卡韦或TAF(B1)。

　　推荐意见22：HCV和HBV合并感染者应用DAA治疗HCV时，若HBsAg阳性，需给予NAs治疗以预防HBV再激活，DAA治疗结束12周后，可考虑停止NAs治疗(B2);HBsAg阴性、抗-HBc阳性者应用DAA期间，需密切监测HBV DNA和HBsAg定量，如阳转，建议应用NAs治疗(B2)。

　　推荐意见24：HBV相关急性、亚急性、慢加急性和慢性肝衰竭患者，若HBsAg阳性建议应用恩替卡韦、TDF或TAF抗病毒治疗(A1)。

　　推荐意见25：HBV相关肝细胞癌患者，若HBsAg阳性，建议应用恩替卡韦、TDF或TAF进行抗病毒治疗(A1)。

　　推荐意见26：因HBV相关感染进行肝移植患者，若HBsAg阳性，建议在肝移植前开始应用恩替卡韦、TDF或TAF进行抗病毒治疗(A1)。