讲座：家有高龄房颤患者， 华法林不能随便吃(三)

马长生 主任医师（北京安贞医院 心脏内科中心）

新型口服抗凝药，高龄患者能用吗?

　　1.哪些患者不能使用新型抗凝药?禁忌证有哪些?

　　新型口服抗凝药中，达比加群主要从肾脏排泄，沙班类药物一部分从肾脏排泄，因此新型口服抗凝药的主要禁忌证是肾功能是否严重减退。没有足够的证据证明，肾小球滤过率小于15ml/min或30ml/min的患者能不能使用新型抗凝药呢?暂时还没有在这部分人群中使用新型抗凝药的研究，所以还不能证明这部分患者可以使用新型抗凝药。

　　药物过敏是使用新型口服抗凝药的禁忌证。对于没有使用过新型口服抗凝药的患者，无法知道是否对药物过敏，只能实验性应用，发现过敏就不能再用了。

　　有研究表明，做了机械瓣置换手术的房颤患者，使用达比加群会增加出血和栓塞的发生。目前也没有证据表明利伐沙班、依度沙班、阿哌沙班能用于机械瓣置换术后的患者，但是大型实验回顾性分析发现，利伐沙班、阿哌沙班没有增加瓣膜病患者的出血或者栓塞发生率，但如果要应用，今后还需要更多的研究数据来验证。

　　2.使用新型抗凝药的高龄房颤患者，需要监测INR吗?

　　新的口服抗凝药不需要监测INR，且效果跟有监测的华法林一样，或者更好。它的突出特点是即使不用监测凝血功能，其大出血的发生也要明显少于华法林，尤其是致命性的大出血(颅内出血或者其它致命性出血)。原则上讲，目前没有证据表示服用新型口服抗凝药需要监测凝血功能，但是对于高出血风险的患者，可能需要针对性地监测新型口服抗凝药的凝血指标。不能说新型口服抗凝药不监测凝血功能就有危险，我们要清楚，不监测凝血功能的情况下服用新型口服抗凝药和监测凝血功能的条件下服用华法林，前者效果更好。

　　3.新型抗凝药需要终生服药吗?每月大概需要花费多少钱?以达比加群为例，按110mg bid服用，一个月需要1000元以上，相比华法林，价格过于昂贵，患者有必要去吃新型抗凝药吗?

　　新的口服抗凝药需要终生服用，除非患者进行左心耳封堵，或是通过导管消融成功消除了房颤。患者有必要服用新型口服抗凝药，尽管花费要远远高于华法林，但是药品价格昂贵是暂时的，将来价格一定会下降，医保支付也会迅速覆盖，大家不用担心。

　　4.所有患者服用新型口服抗凝药都吃一样的剂量吗?如果不用检查，以达比加群为例，吃110mg或150mg有什么区别?

　　患者服用华法林时，需要根据INR值来调整剂量，而服用新型口服抗凝药时是使用固定剂量。达比加群分了两种剂量，110mg和150mg，我们认为150mg效果更好，110mg适用于出血风险大的患者。实际上，选择150mg的患者，在减少栓塞、卒中和大出血的总体获益上要远远优于110mg，但是临床医生经常习惯性或者错误性地选择110mg，其实只有出血风险高的患者需要考虑选择110mg。

　　5.如果合并心脏瓣膜疾病，是否可以服用新型抗凝药?

　　目前认为，合并心脏瓣膜病，尤其是机械瓣置换术后的患者，不适合使用新型口服抗凝药。明确认为达比加群增加这类患者的出血和栓塞发生率。在此基础上，我们认为利伐沙班、依度沙班也不能用在机械瓣置换术后患者。因此，接受瓣膜置换的患者必须服用华法林，不能服用新型口服抗凝药，也不能用阿司匹林取代华法林。

　　需要注意的是，超声报告提示很轻微的主动脉瓣或二尖瓣轻度反流，并不都被诊断为心脏瓣膜病，也无需按照心脏瓣膜病去治疗。

　　6.存在合并疾病的高龄患者使用抗凝药时，需要注意哪些问题?

　　合并高血压的房颤患者，需要把高血压控制在规定范围内，当收缩压高于160mmHg，舒张压高于100mmHg时会增加出血的风险。普通患者应控制血压在140/90mmHg以下，高龄患者控制血压在150/90mmHg以下。

　　肝功能不好的患者要加强肝功能监测，但是轻度肝功能受损对患者使用新型抗凝药没有太大影响。

　　对于发生过脑梗塞的患者来说，需要尽早服用抗凝药，只要没有合并脑出血，两周之后就可以开始服用华法林或者新型口服抗凝药了。

　　7.正在应用华法林的高龄房颤患者，如果想换成新型抗凝药，应该怎么吃?换药后需要多久去复查凝血功能?复查哪个指标?如何过渡才能避免凝血功能(指标)大幅波动?

　　如果正在服用华法林的高龄患者想要换成新型口服抗凝药，通常来说停用华法林两天，此时如果INR≤1.5就可以开始口服新型口服抗凝药了，换成新型口服抗凝药以后就不需要再监测INR了。