讲座：家有高龄房颤患者， 华法林不能随便吃(二)

马长生 主任医师（北京安贞医院 心脏内科中心）

家有高龄房颤患者，华法林应该怎么吃?

　　1.高龄患者每次调整的华法林实收，剂量有没有限制，还是1/4片这样调整吗?

　　普通房颤患者服用华法林可能5天到一周之后第一次监测INR，高龄房颤患者服用华法林时需要3~5天第一次监测INR，以后根据INR值的变化调整华法林剂量。以一次一片(3mg)为例，每次在3mg的基础上可以调整1/4片，即加/减0.75mg。高龄房颤患者调整华法林剂量不能着急，应该慢慢调。

　　2.高龄患者调药以后的复查和普通患者有区别吗?调药之后应该怎样复查?

　　根据我们的经验，高龄患者服用华法林时，首次监测时间比普通患者稍短。在调整华法林剂量的初期阶段，调药后复查应稍微频繁一些，普通患者一周复查一次，高龄患者5天复查一次。INR稳定以后，一到两个月调整一次是可以的，初期可能一个月复查一次，半年之后INR很稳定的，可以改成两个月复查一次。

　　3.高龄患者使用华法林抗凝时INR波动很大，会不会造成出血或栓塞?应该如何处理?

　　高龄房颤患者使用华法林时，如果INR波动太大会增加出血和栓塞的发生率，因此患者需要加强监测，同时华法林剂量调整应该更细致，最大限度地减少波动，提高华法林应用的效率，也就是说最大限度保持INR相对稳定。

　　4.合并冠心病或支架/搭桥术后的高龄房颤患者，应该同时吃阿司匹林和华法林吗?发生血栓或出血的风险是不是更大?

　　房颤患者如果同时合并冠心病，放了支架或做了搭桥手术，不得不既服用华法林或者新型口服抗凝药，又服用双重抗血小板药物(阿司匹林+氯吡格雷)，这种情况下出血率大幅度上升。因此需要更加频繁地监测INR，并且要尽量选择术后吃双重抗血小板药物时间短的支架，比如某些新型支架或金属裸支架，不要选择药物涂层支架，这样可以尽量缩短双重抗血小板的时间，减少大出血。

　　5.如果漏服或者多服了华法林，高龄患者应该怎样补救?

　　如果患者漏服了华法林，毫无疑问需要重新调整华法林剂量。如果患者在医院里，有医生的监护，可以一次补服两片(6mg)，但是第二天必须监测INR;同时，患者也可以选择从一天一片开始服药，完全从头开始调整剂量，五天之后检查凝血功能，直到INR值重新稳定。

　　如果患者多服了华法林，一定要到医院去，由有经验的医生来帮助处理。华法林吃多了应该如何处理取决于多服了多少，以及INR值。如果多服了量很大，需要高度戒备，必要的措施包括洗胃，甚至注射维生素K来对抗华法林的作用;如果只多服了一片，患者可以复查INR，根据INR的结果来决定，如果没有出血，INR≤10.0，患者可以耐心观察，通常24~48小时后INR就会下降，不一定必须急着进行抢救性处理。