讲座：家有高龄房颤患者， 华法林不能随便吃（一）

马长生 主任医师（北京安贞医院 心脏内科中心）

　　1.多少岁以上的患者属于高龄患者?假如是75岁，那么70~75岁或65~70岁的患者需要遵循这个原则吗?

　　通常国际公认80岁以上算高龄，但中国人一般习惯定位于75岁以上。年龄是房颤的危险因素之一，新的指南规定65岁以上属于老龄，而不是高龄，按照房颤危险因素评分，65~75岁积1分，75岁以上积2分。所以，75岁以下房颤患者的抗凝治疗也同样重要。

　　2.高龄患者在抗凝治疗上有什么特殊的要求?

　　高龄患者的特殊之处在于伴随更多的合并症，比如高血压、糖尿病等，因此在抗凝上一定要特别注意监测肾功能，注意营养支持和胃肠道反应。另外，高龄患者服用抗凝药也要特别注意，吃多了吃少了危害更大，如果一两天忘了吃抗凝药，会有一定的风险。

　　3.高龄患者抗凝强度是否仍然要求是2.0~3.0?

　　高龄房颤患者的抗凝强度仍然要求INR控制在2.0~3.0，虽然过去亚洲地区的某些研究提示，INR2.0~3.0的抗凝强度对于高龄患者可能不合适，会增加出血，日本的指南也强调高龄患者抗凝强度应在1.6~2.5，但是并没有足够的证据证明这个抗凝强度是不合适的。我国的指南并没有强调高龄患者的抗凝强度，按照我们的临床经验，高龄房颤患者仍然需要维持INR在2.0~3.0。

　　4.高龄患者应该多久复查一次INR?是否需要比其他患者复查更频繁?

　　在INR值稳定的前提下，非高龄患者至少三个月复查一次INR，高龄患者一到两个月复查一次INR就可以了。

　　5.高龄患者主要使用哪些药物进行抗凝?新型口服抗凝药是否适用于高龄患者?

　　高龄房颤患者选用华法林或者新型口服抗凝药都是可以的，具体应该选择哪种，需要根据患者的情况来决定，总体上来讲两者都是推荐的。对于肾功能严重低下，肾小球滤过率小于30ml/min甚至更低的患者，没有充分证据证明新型口服抗凝药可以使用，传统的治疗方法仍然是华法林。

　　6.有的患者年龄较大，频繁地去医院查血很不方便，因此长期服用阿司匹林+氯吡格雷，并未发生血栓栓塞，是否需要换成华法林?

　　服用华法林的患者需要定期到医院抽血化验，确实很麻烦，但是必须服用华法林。第一，因为阿司匹林或者阿司匹林加上氯吡格雷不能达到房颤需要的抗凝强度，也不能用于房颤的抗凝治疗，二者远远不能替代华法林的作用，可以说阿司匹林预防房颤卒中是没有用的。第二，使用阿司匹林加氯吡格雷的大出血发生率不亚于华法林，所以我们特别强调不能用阿司匹林也不能用阿司匹林加氯吡格雷来取代华法林，或者新型口服抗凝药。服用阿司匹林预防房颤卒中是禁忌的。

　　7.做左心耳封堵是否可以不再吃华法林?高龄患者能否选择左心耳封堵?

　　高龄房颤患者如果进行了左心耳封堵治疗，那就不需要再服用华法林了。第一，因为房颤患者做左心耳封堵手术预防血栓形成，效果不比吃华法林差，甚至更好。第二，过去我们认为，患者不能吃抗凝药，或者有出血情况，才会考虑左心耳封堵，但是现在临床专家们倾向于认为，将来会有更多的临床证据支持患者自由选择服用抗凝药还是进行左心耳封堵，而不是必须先用抗凝药，然后才能考虑左心耳封堵。对于高龄房颤患者而言，左心耳封堵手术是安全的，成功率达到98%左右，并发症的发生率也在很安全合理的范围。