专家谈心房颤动

心房颤动，简称房颤，是指规则有序的心房电活动丧失（正常的窦性心律丧失），代之以快速无序的颤动波，是最常见的心律失常之一。房颤在总体人群中的患病率为0.4%~1%，男性多于女性。随着年龄的增长，房颤的患病率逐渐增高，在七、八十岁的老年人中，患病率可达5%~8%左右。换言之，这部分老年人中每15~20位就有1位患房颤。

什么是心房颤动（房颤）？该如何治疗？

心房颤动，简称房颤，是指规则有序的心房电活动丧失（正常的窦性心律丧失），代之以快速无序的颤动波，是最常见的心律失常之一。房颤时心房的泵血功能下降或丧失，容易形成心房附壁血栓，再加上房室结对快速心房激动的递减传导，使心室律极不规则，进而影响到心室泵血功能。房颤是一种常见病，根据近年来国内外的报道，房颤在总体人群中的患病率为0.4%~1%，男性多于女性。随着年龄的增长，房颤的患病率逐渐增高，在七、八十岁的老年人中，患病率可达5%~8%左右。换言之，这部分老年人中每15~20位就有1位患房颤。上海市中山医院心内科程宽


房颤的发生有许多的病因和诱因。常见的病因为高血压、冠心病、心脏瓣膜病、心力衰竭、各种类型的心肌病、先天性心脏病、心包炎等心血管疾病。其他疾病也可引起房颤，如慢性支气管炎及慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暂停综合征、神经系统疾病、肥胖、甲状腺功能亢进等。还有一些患者缺乏明确的基础疾病，称孤立性房颤。房颤的发生还受家族性因素以及自主神经（交感神经和迷走神经）的影响。房颤也可被一些一过性的因素或急性疾病诱发，如：饮酒、外科手术、急性心肌梗死、急性心肌炎、触电、电解质紊乱。

房颤的主要临床表现是由于心室律不规则以及心率过快造成的相关症状，如心慌、胸闷、运动耐量下降。症状可因心室率、心功能、伴随的疾病、房颤持续时间以及患者对症状的敏感性等而各异。对于有基础心脏疾病的患者，症状往往较重，甚至可出现心绞痛、急性心力衰竭。少数患者则症状不明显，仅在常规体检时发现。房颤发作终止时可以导致患者出现一过性的心室停搏，造成头昏、黑矇、晕厥等表现，部分老人可因而发生外伤或骨折。房颤时容易并发左心房附壁血栓，血栓脱落则会引起动脉栓塞，最常见的是脑栓塞，每年发生率5%，大大高于无房颤者。少数患者因疏于体检，有时以脑栓塞为首发表现就医时才发现房颤，应引以为戒。

房颤患者体检时会发现心率和脉搏快慢不一（总体偏快）、节律绝对不规则，搏动强弱不等。部分患者有家庭用电子血压计，具有显示脉搏的功能，自我监测时会发现代表脉搏频率的数字不断变化，比如在130~140次/min之间不断波动，反映了房颤发作时心率和脉搏快慢不一、节律不整的特点，可作为提示房颤的线索之一。

房颤有典型的心电图表现。建议患者有突然发作的心慌症状或自测脉搏较快或不规则时，应尽快到医院记录心电图以便诊断。对于短阵发作的房颤，动态心电图（Holter）有助于“捕捉”到有价值的诊断信息。

根据临床表现、体检和心电图，可以明确房颤的诊断。目前，房颤常分为以下几类：首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性房颤、永久性房颤。已确诊的患者，应通过进一步检查来确定房颤的病因和诱因、房颤的类型、血栓栓塞风险的大小、是否合并基础的心脏疾病以及心功能状态。其他常用的检查方法有甲状腺功能检测、超声心动图（心超）等。

房颤的治疗主要包括转复窦性心律（复律）、控制心室率、预防血栓栓塞事件三个方面。

（1）对于有希望维持窦性心律的患者，可考虑给予复律治疗，常用的方法有抗心律失常药物、直流电复律以及近年来兴起且已趋成熟的导管射频消融术，可根据患者的具体临床情况选用。如果患者的房颤持续时间超过2天，左心房已经有形成血栓的可能，那么在复律的前、后还要进行抗凝治疗等处理。

（2）对于复律困难或复律后难以维持窦性心律者，可以采用控制心室率的措施以减轻症状、改善心功能。控制心室率最常用的方法是药物治疗，如洋地黄类药物、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂。

（3）抗血栓治疗可以防止和减少血栓事件，但同时也增加了出血（消化道出血、脑出血等）风险，因此是一把“双刃剑”，要寻求一个较好的“平衡点”。常用的口服抗栓药物有抗血小板药（阿司匹林、氯吡格雷）和抗凝药（华法林）。华法林的疗效更为确切，但出血的风险也相对大，因此要定期监测国际标准化比值（INR）来评价。无禁忌症的情况下，房颤患者是否需要抗血栓治疗以及采用哪种药物治疗，取决于具体病情，建议与专业的临床医师沟通和咨询。在抗血栓治疗过程中，也要定期到医院随访。尤其是华法林治疗需定期监测INR，目标范围是2~3。开始时每周要监测1~2次，由于其作用可能受到多种食物和药物的影响，即便达标后，也宜每月监测1次，切忌“一曝十寒”。患者因病情需要加用其他药物时，也宜向处方医生说明自己正在使用华法林，尽可能避免药物的相互作用。为便于患者监测INR，现在也有可在家庭使用的INR监测仪，类似常见的采用试纸测定血糖的血糖仪。不过，对于自我监测结果的解读和后续处理，还是与专业的临床医师咨询为宜。

（4）其他还有房室结消融术后植入永久性心脏起搏器、左心耳闭合或封堵术、外科微创手术、外科迷宫手术等有关的治疗措施，可根据患者的具体病情选用。

房颤时常用于控制心室律的药物


伴有预激综合征的房颤首选：地尔硫卓[注意，卓字应该加草字头]（合贝爽/恬尔心），维拉帕米（异搏定），美托洛尔（倍他乐克），普萘洛尔（心得安）。


伴有预激综合征的房颤首选：胺碘酮（可达龙）。


没有预激综合征的房颤伴有心衰首选：西地兰（静脉），地高辛（口服），胺碘酮。


注意事项：


①有预激综合征的房颤患者，是禁用洋地黄（西地兰、地高辛）、非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米、地尔硫卓）和β阻滞剂（如美托洛尔，普萘洛尔）的，可选用胺碘酮、普罗帕酮、普鲁卡因胺。


②地尔硫卓，维拉帕米，美托洛尔，普萘洛尔等的主要副作用是血压和心率下降，美托洛尔和普萘洛尔还可诱发哮喘发作。所以对有哮喘或支气管痉挛和阻塞性肺病的患者要慎用。


③长期服用胺碘酮主要的副作用是对肺、甲状腺、肝脏、皮肤和角膜的损害。如肺纤维化、甲亢、甲减、肝损、皮肤色素沉着、角膜黄棕色色素沉着等、便秘等，且与一些有排钾作用的利尿药合用时，可增加低血钾所致的心律失常，所以要定期复查下列检查：肝功能，甲状腺功能，胸片、肺功能、眼科检查、心电图、电解质等。具体检查时间见下表：


还要强调的一点是胺碘酮会增加地高辛在血液中的浓度，引起中毒，所以当同时使用胺碘酮时，地高辛的用量必须减少（减量一半）。


④洋地黄类药物（西地兰、地高辛）治疗量和中毒量很接近，使用时掌握不好，极容易引起洋地黄中毒。主要表现为：


a、心脏表现：出现各种类型的心律失常，慢性房颤患者在应用洋地黄期间心室律突然变规则，要警惕中毒可能。


b、胃肠道症状：恶心、呕吐、食欲不振等。


c、神经系统症状：头痛、失眠、烦躁、神经错乱。


d、视觉症状：表现为黄视、绿视或视力模糊。


出现上述情况时要立即停药，并及时到医院就诊。