胃食管反流病是最常见的消化科疾病之一，有研究表明其对人群生活质量的影响不亚于人群中常见的高血压病、糖尿病。具体危害包括：

（1）降低人群的生活质量。

（2）影响工作，降低工作效率。复旦大学附属华东医院消化内科郑松柏

（3）严重食管炎合并出血时，可危及病人生命。

（4）反复发生严重食管炎可导致食管狭窄。

在严重食管炎、巴雷特（Barrett）食管的基础上，可发生食管腺癌。

2、食管反流病治疗的目标是什么？

缓解症状、愈合炎症、防止复发、避免（在巴雷特食管的基础上）癌变。

3、胃食管反流病治疗包括哪几个方面？

概括地讲包括三个方面，饮食与生活习惯调节、药物治疗、维持治疗。

4、胃食管反流病患者在生活方式上要注意些什么

（1）、平时的饮食注意点：

有些食物及饮食习惯可加剧胃食管反流，因此患有胃食管反流病患者，在饮食上需作调整，注意以下几点：⒈饮食成分：减少每餐食量和脂肪摄入量，避免吃巧克力和驱风剂如留兰香和薄荷。这些食物都能降低食管下括约肌静息压，并致胃膨胀，从而增加了反流频率。饮食应以高蛋白、高纤维、低脂肪为主，如能做到少食多餐则更好；⒉饮料：应避免饮咖啡、浓茶、可乐等饮料，这些饮料均有刺激胃酸分泌的作用。另外番茄汁、桔汁和其他柑桔类制品。均可通过这些饮料的酸性和高渗透性而产生症状，故也应少饮或尽量不饮；⒊睡前勿进食：应避免临睡前2-3小时内进食，以减少食物刺激胃酸分泌，同时防止仰卧时胃内容物反流；⒋控制体重：超重者应减轻体重，肥胖者易发生胃食管反流，实践证明体重下降4.5-7公斤，可明显减轻症状。控制体重，除坚持体力活动，增加热量消耗外，更重要的是控制饮食量了。

（2）、平时衣着、用药方面的注意点：

胃食管反流病患者最佳体位，应包括餐后保持直立位，睡觉时抬高头侧床脚位置或垫高上半身。抬高床脚可用砖头或木块，把头侧床脚抬高15～20厘米，如用摇床则更方便自由了。也可用61厘米宽，75厘米长，高25厘米的泡沫塑料楔形垫放在肩下。这样因重力关系可加快食管对酸的消除，减少食管粘膜暴露在酸环境的时间。

勿穿紧身衣服、裤带不宜过紧，避免用力提重物，特别在餐后不要弯腰系鞋带等动作，总之尽量避免各种引起腹压过高状态，因腹压过高时，易发生胃食管反流。

又据研究，有些药物如抗胆碱能药（阿托品、颠加、山茛菪碱、普鲁本辛等），茶碱、地西泮（安定）、钙通道阻断剂（络活喜、硝苯地平、波依定、尼莫地平等）、β肾上腺能激动剂（异丙肾上腺素）、α肾上腺能拮抗剂（酚妥拉明）、黄体酮、多巴胺、雅片类和前列腺素制剂等均可使反流发生。钙通道阻断剂、抗胆碱能药、多巴胺还能使食管收缩力减弱，故均应避免应用。

（3）、戒烟禁酒

吸烟和过量饮酒都能使食管下括约肌压力降低，减弱食管对酸的消除力，延长食道粘膜暴露于酸性环境的时间，还直接影响上皮细胞功能。吸烟不仅增加胃食管反流，还促使幽门括约肌功能不全和十二指肠胃反流，增加胃内胆汁和溶血卵磷脂的浓度，从而阻碍食管炎病损的愈合，故胃食管反流病患者不应吸烟饮酒。戒烟戒酒意志要坚持，切勿如戒非戒，因你如不彻底，你有亲朋好友会劝酒给烟，这样就永远不会远离烟酒了，会加重疾病，抵销药物治疗的疗效。

5、如何制订胃食管反流病的治疗方案

胃食管反流病不论其轻重，均应先调整患者的生活方式，亦即是一般治疗，正如与治疗糖尿病时首先饮食控制一样重要。但不论是医师或患者自己常重视药物治疗，忽视一般治疗，这因大多胃食管反流病患者，光靠一般治疗不能解决相关症状。但需提醒大家一般治疗是基础治疗，即使在药物治疗时也不能放弃一般治疗。一般治疗往往要改变患者的生活习惯有时确很困难，但为了对疾病治疗有利，应逐渐调整生活习惯，持之以恒也必会养成习惯。吸烟饮酒本是一种对身体健康的不良的坏习惯，更应戒除之。

其次是药物治疗，经一般治疗无效时，再加用药物治疗，目前是治疗胃食管反流病的主要方法，由于药物的不断发展，最原始的有中和胃酸的制剂，后又出现了抑制胃酸分泌的H₂受体拮抗剂，目前又发展了质子泵抑制剂，对胃酸的抑制更为明显，提高胃食管反流病的疗效，深受医师和患者的欢迎。

最后是外科手术治疗，只对顽固严重的患者才作手术治疗，对此也有很大的发展，过去以剖腹作胃底拆叠术为主，日前大多以腹腔镜下作此手术，即使是食管裂孔疝伴胃食管反流病者，也可在腹腔下作疝修补术，因创伤小，更适于老年人。最近又发展为在纤维内镜下作抗反流手术，创伤更小，更为方便。

6、哪些药物可用于治疗胃食管反流病

胃食管反流病虽然是动力障碍性疾病病，但至今尚无药物可以纠正此类异常，因而它目前的基本治疗药物是抑制胃酸的分泌，从而减少对食管粘膜的损害，促使病变愈合。少数病人由于反流的胆汁致病，此时抑制胃酸治疗的效果就较差了。总的来说，治疗胃食管反流病的药物大致可有以下几类：⒈抗酸剂和粘膜保护剂：有时对轻型患者有效，很少用于初始治疗患者，可在维持治疗时试用；⒉H₂受体拮抗剂：属于抑酸剂，疗效优于抗酸剂和粘膜保护剂，用治疗消化性溃疡的常规剂量时，可提高临床疗效；⒊调整动力障碍的制剂：适于治疗胃食管反流病的有关动力制剂，目前在临床上还不多，且疗效亦一般，在国外最近有该类制剂的新药上市，但尚缺乏长期疗效的观察；⒋质子泵抑制剂：为一种强烈抑制胃酸分泌的药物，最适于治疗胃食管反流病菌的药物，目前大家多认为是治疗本病的首选药物，临床疗效显著，很受医务人员和广大本病患者的欢迎，最近对该类药又有新的发展，第二代的新品种，已陆续上市，疗效比第一代制剂更为明显。

7、常用的有哪几种制酸剂？治疗胃食管反流病其疗效如何

制酸剂是一种中和胃腔内胃酸的碱性药物，用于临床治疗相关性疾病已的十年的历史，其品种很多，有碳酸氢钠（小苏打）、碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁等。这些单一品种均有一定的不良反应，为了减少其不良反应，常将二或多种制酸药制成复合剂，以抵销其不良反应。目前临床常用的复合剂有铝碳酸镁片（达喜）、镁铝合剂，和以碱性药物为主的胃舒平、胃舒宁等。目前用于治疗胃食管反流病的以达喜为多。使用制酸剂时的注意点：⒈含镁制剂，对肾功能不良的患者应慎用，尽管镁吸收很少，但排泄困难，发生高镁血症的危险；⒉制酸药的剂型以凝胶溶液最好，粉剂次之，片剂最差；⒊用量要充足，增加每日给药次数比增加每次用量为好；⒋在进餐后2小时服用，晚间临睡前服用一次；达喜片剂嚼碎后吞下为好。治疗胃食管反流病的机制，主要是减少反流至食管的胃液酸度，减轻症状，据临床观察疗效一般，只对轻症有效。再加上述的不良反应较多，又需多次服用，给患者带来不便，故不是治疗胃食管反流病的首选药物，有时可作为轻型患者的维持治疗。

8、胃粘膜保护剂治疗胃食管反流病的疗效如何

近年来研究认为，强化胃粘膜防卫能力，促进粘膜的修复是治疗胃内疾病的重要环节，特称之胃粘膜保护剂，这些制剂对食道粘膜同样也有保护作用。目前临床常用的有：⒈胶态泌剂：商品名有德诺、丽珠得乐、迪乐等，它的作用机制既不是中和胃酸，也不是抑制胃酸分泌，而是在胃粘膜表面形成保护膜，防止胃酸、胃蛋白酶对粘膜损伤，其复盖的部位有选择性，在粘膜有病灶的部位（如溃疡面）最厚，病灶边缘次之，正常部位缺如。一般无任何不良反应，会使大便变黑，误为胃出血。在服药期间，血铋浓度应在安全范围（50mg/L），若超过该浓度可引起脑病，不主张长期取用，疗程为4-6周。剂量为110mg，每日3-4次。⒉硫酸铝：是八硫酸蔗糖的碱性铝盐，作用机制是在酸性环境下变成具有粘性复合物，与粘膜表面蛋白质结合成复合物，粘附于粘膜，形成一层保护膜，阻断胃酸和胃蛋白酶的消化作用。这种保护膜在病灶部位更为明显。口服后大部不吸收，无全身不良反应，唯一不良反应是便秘，最高发生率达10%。餐前1小时和睡前各1 次。目前供应的舒可捷和苏克菲是硫酸铝混悬液，较片剂、胶囊剂为好。剂量为每次1克。⒊内分泌制剂：目前在临床上应用较多的为前列腺素E₂制剂米索前列醇，商品名喜克溃，具有细胞保护作用，能增强胃肠粘膜的防御能力，还可抑制胃酸分泌。常见的不良反应是腹痛和腹泻。对子宫有收缩作用，可导致孕妇流产，因此孕妇忌用。⒋其它，曾用作胃粘膜保护剂的有生胃酮（不良反应太多巳被淘汰）、施维舒、麦滋林S颗粒和思密达等。

该类药很少用于治疗胃食管反流病。目前有时用硫酸铝作辅助治疗，很少单一治疗本病，剂量为每次1克，一日4次，疗效为一般，有认为适用于治疗孕妇的反流症状。

9、治疗胃食管反流病以哪种抑酸剂常用

治疗酸相关性疾病，特别是消化性溃疡，应用制酸剂治疗长达数十年，即以碱性药物中和胃内已分泌出来的胃酸，确也起到了一定的疗效。自上世纪的70年代开始发现了胃内泌酸细胞壁细胞底膜含有三种受体，即组胺（H₂）受体、胆碱能受体和胃泌素受体，分别接受组织胺（H₂）、乙酰胆碱和胃泌素激活而分泌胃酸。接着研究发现了这些受体的拮抗剂，可阻断这些受体被相关物质激活，达到了抑制壁细胞分泌胃酸的作用，即称之谓抑酸剂，这对治疗酸相关性疾病与制酸剂相比，确是治疗史的一个飞跃。这三个受体的拮抗剂，在临床上均曾试用过，如胆碱能受体拮抗剂，过去沿用的癫茄、阿托品、普鲁本辛和山茛菪碱等，达到抑制胃酸分泌的剂量，常使患者有不能耐受的不良反应，因此早已放弃，后又发现了新的拮抗剂哌吡氮平，有选择性阻断壁细胞膜上的胆碱能受体，应用治疗剂量仅抑制胃酸分泌，而无上述抗胆碱能药物的不良反应，但经临床应用，该药的疗效及不良反应均逊于H₂受体拮抗剂，故目前也较少应用。胃泌素受体拮抗剂丙谷胺，经临床应用疗效欠佳，已被淘汰。最后只有H₂受体拮抗剂，目前仍是常用的抑酸剂之一。

上世纪的80年代又发现了壁细胞内质子泵，亦即是H⁺、K⁺-ATP酶，它是壁细胞泌酸的最后通道，体内不管那种促使胃酸分泌的刺激，均通过质子泵分泌胃酸，后又发现质子泵抑制剂，其抑制胃酸的程度强于H₂受体拮抗剂，是目前最强的抑酸剂，确对酸相关性疾病的治疗，又来了一个飞跃。目前临床上常用的抑酸剂即是H₂受体拮抗剂和质子泵抑制剂，各有其相关适应症。也是治疗胃食管反流病常用的抑酸剂，但首选主要是质子泵抑制剂。

10、H2受体拮抗剂治疗胃食管反流病的疗效如何

目前临床上十分常用的抑酸剂。已进入市场的品种，最早为甲氰咪派（目前名为泰胃美，现有0.4克和0.8克二种剂型）、接着有雷尼替丁（150mg/ 片）、法莫替丁（20mg/片），也是目前在临床上最常用的三种品种。以后又有尼札替丁、罗刹替丁等，因其疗效、不良反应等不比前三个品种更优，故国内很少应用这种品种。前三个品种虽各自抑酸程度有差别，但给药剂量不同减少了作用强度差异，如雷尼替丁的常规剂量为300mg/天，而泰胃美为800mg-1200mg/天，法莫替丁只为40mg/天。由于治疗胃食管反流病的抑酸程度比消化性溃疡强，如消化性溃疡病，胃内PH>3.5持续18小时以上，就可加速溃疡愈合，但胃食管反流病的胃内PH>4.0维持18-20小时才有效，故用治疗消化性溃疡病的剂量有时对缓解症状不理想，须更大的剂量才起治疗作用，且一定要一日二次服用，故目前已被抑酸效果更显著的质子泵抑制剂替代。但由于H₂受体拮抗剂在临床应用时间较长，安全性可靠，临床医师喜欢以此类药作长期维持治疗用。

11、H2受体拮抗剂有哪些不良反应？

经长期临床应用，该类药相当安全的，严重不良反应的发生率很低，年龄大，伴有肾功能不良和其他疾病者，易产生不良反应。最常见的不良反应有腹泻、头痛、嗜睡、疲劳、肌痛、便秘等。少见的不良反应有精神错乱（老年人多见）、男性乳房发育和泌乳、性欲减退、中性粒细胞减少，血清转氨酶升高、过敏反应、间质性肾炎、多发性肌炎、心律异常等。虽然某些不良反应可能与H₂受体拮抗剂有关，但部分是个体的特异反应所致。此外也存在着药物间的相互作用，如泰胃美对华法令，茶碱、苯妥英钠有着具临床意义的影响。在这三个品种中，治疗酸相关性疾病的疗效相似，但不良反应以泰胃美为多，法莫替丁相对较少。

12、质子泵抑制剂抑酸机制如何？

胃酸分泌的最后步骤是壁细胞分泌膜内质子泵，亦即是H⁺、K⁺-ATP酶。质子泵抑制剂即是选择性抑制该泵（或称酸泵）的活性，达到抑制胃酸分泌。由于阻断了胃酸分泌的最后通道，所以能抑制基础胃酸分泌，组胺、乙酸胆碱、胃泌素和食物刺激引起的所有泌酸作用，且是抑制质子泵的活性不可逆的，故质子泵抑制剂抑酸作用强而持久，给酸相关性疾病的治疗带来更有效而方便，每日服药一次即可。

作用机制：质子泵抑制剂本身不能直接抑制质子泵，必须在酸性环境下转化为活性物质。该药剂口服吸收转至血液到达壁细胞后，因其本身是碱性，故仅在壁细胞的分泌性微管的酸性环境中积聚（此处是酸度最强，PH为1），并在其中代谢发挥活性，抑制质子泵活性，减少胃酸分泌，当微管中达到无酸状态时，药物不再积聚和激活。质子泵抑制剂的活化无需酶的催化，仅需酸性环境便可完成，酸性越高，活化速度越快。质子泵抑制剂的作用随PH的升高而逐渐减弱，故其抑制胃酸分泌的作用具有自限性，即质子泵抑制剂→抑制质子泵→胃内PH升高→质子泵抑制剂活化速度降低→抑制原子泵作用减弱。不同的质子泵抑制剂其活化过程对PH的依赖程度是有差异的，这种差异性反映出不同质子泵抑制剂作用的自限性不同。如雷贝拉唑在胃内的PH从1.0升至5.0时仍可保持相当高的活化速度，其抑制胃酸分泌作用减弱程度小于其他制剂。

13、目前临床上应用的质子泵抑酸制剂有哪几个品种

自1989年第一个质子泵抑制剂奥美拉唑（商品名洛赛克）问世，在不长的时间内数家药厂分别推出了不同的质子泵抑制剂，如1992-1994年间，兰索拉唑（商品名达克普隆）和泮托拉唑相继面市，以上3个品种统称为第1代质子泵抑制剂。1998年以后，相继又推出了雷贝拉唑（商品名玻利特）和埃索美拉唑（商品名耐信）。后二者又统称为第二代质子泵抑制剂。目前临床上用以治疗胃食管反流病的主要是这个五个品种。

14、质子泵抑制剂治疗胃食管反流病的疗效如何

质子泵抑制剂在胃食管反流病的治疗中起着重要作用，不仅比标准剂量或加大剂量的H₂受体拮抗剂能更快地缓解胃食道反流的症状，且能加速食管炎愈合速度。经临床观察不论是短期或长期应用，相对不良反应均较少。所以目前胃食管反流病的治疗，倾向于开始即采用质子泵抑制剂的一步法方案，控制症状，治愈食管炎比递增方案更迅速，患者的生活质量更满意。经多个药物经济学分析该方案并不增加治疗的总体费用。

经临床观察，第一代质子泵抑制剂治疗胃食管反流病还存在着一些局限性，如疗效的个体差异、药物的相互作用，起效较慢，抑酸效果不持久，抑酸效果受给药时间和食物的影响等，或多或少影响着临床疗效，自从第2代的2个新品种面市后，克服了上述的缺点，成为治疗胃食管反流病的理想药物。

15、质子泵抑制剂的不良反应有哪些？如何预防

常见的不良反应依次为头痛、腹泻、腹痛、咽炎、恶心、、眩晕、鼻炎、便秘、药疹和口干等，各种不良反应的发生率在1%-5%之间。质子泵抑制剂罕见的不良反应（<1%）是发热、血清转氨酶升高、肝炎、肝功能衰竭、肝性脑病、皮肤坏死、荨麻疹、血管性水肿、味觉异常、食管念珠菌病、多汗、抑郁、焦虑、精神错乱、幻觉、白细胞或血小板减少，间质性肾炎、男子乳房女性化或阳萎等。质子泵抑制剂的不良反应类型及其发生率，与H₂受体拮抗剂相似，所有不良反应在停药后均可有自行消退。兰索拉唑的腹泻不良反应与用药剂量有关。新近上市的埃索美拉唑不良反应的情况与奥美拉唑相似，未发现有特殊的不良反应类型。一般认为为轻度的不良反应不影响继续服药，若发生过敏反应，肝功能异常及其他较为严重的不良反应，应及时停药和采取适当应对措施。

预防措施：严格掌握用药指征，反对滥用；对H₂受体拮抗剂过敏者禁用；肝功能严重异常和老龄患者应慎用；孕妇一般不宜应用；哺乳妇女亦不宜应用此类制剂。

16、长期应用质子泵抑制剂安全吗

短期应用质子泵抑制剂对某些酸相关性疾病，疗效可靠，亦较安全已为大家接受。但治疗反流性食管炎时，有时需要长期服用，因而，长期应用质子泵抑制剂的安全问题引导起了广泛的关注。主要存在以下4个问题：

⒈血浆胃泌素水平升高与肠嗜铬细胞的增生：

质子泵抑制剂在长期抑制胃酸分泌的同时，可使血浆胃泌素水平反馈性升高，导致肠嗜铬细胞增生，甚至发展为类癌，这已在大鼠动物实验中证实。但在人类研究中，认为质子泵抑制剂尚未发现反馈性血浆胃泌素升高，具有临床意义。据随访研究资料，在长达4年每天服用兰索拉唑30-60mg的44例患者内镜观察中，仅发现部分患者肠嗜铬细胞的密度增加，未发现肠嗜铬细胞增生，不典型增生或类癌发生率升高的证据。近期长达10年的随访研究进一步证实，在长期每天服用奥美拉唑40-60mg的61例患者中，约1/4患者的血清胃泌素水平升高，但无一例患者出现肠嗜铬细胞增生或肿瘤。综合这些临床研究结果，认为长期应用质子泵抑制剂的患者血清胃泌素水平大多保持在正常范围内，缺乏导致胃癌危险增加的间接或直接证据。所以在长期服用质子泵抑制剂的患者中，无须监测胃泌素水平。

⒉低胃酸与细菌过度生长：迄今尚未证据表明长期应用质子泵抑制剂会增加胃肠道细菌感染的危险性。24小时胃内酸碱度（PH）监测表明，每天1次服用质子泵抑制剂后，虽然一天中的大多数时间胃内PH>4，但亦有一段时间胃内PH可降至4甚至3以下，只需胃内PH<4的时间大于20分钟，胃液就具有杀菌性。故而，即使每天就用质子泵抑制剂，间歇性胃酸升高也能有效地控制细菌过度生长。

长期应用质子泵抑制剂具有导致潜在的胃内细菌过度生长的可能，后者可以将摄入的硝酸盐还原为亚硝酸盐和亚硝胺等致癌物质。但是与安慰剂对照试验中，如在服用质子泵抑制剂（奥美拉唑或兰索拉唑）与健康对照，胃内致癌物无显著差异。

⒊抑制胃酸分泌与营养物质吸收障碍：因质子泵抑制剂能干扰正常的胃酸分泌过程，有可能使维生素B₁₂吸收障碍，甚至导致恶性贫血。然而在服用奥美拉唑长达10年的随访研究中，仅少数患者血清维生素B₁₂浓度下降，未出现恶性贫血的患者。在其他长期应用质子泵抑制剂后，大多数患者的血清维生素B₁₂亦在正常范围内。这可能是因机体内维生素B₁₂贮存量大，不太可能发生真正的维生素B₁₂缺乏症。但在老年人和严格素食者，仍建议在长期服用质子泵抑制剂期间定期监测血清维生素B₁₂浓度。

⒋长期抑酸治疗与萎缩性胃炎发生的关系：在前瞻性、随机、对照研究证明，用奥美拉唑或胃底拆叠术治疗重度反流性食管炎患者中，萎缩性胃炎发生率的增加与是否存在幽门螺杆菌感染有关，而与抑酸治疗无关。因而认为，长期服用质子泵抑制剂期间，出现萎缩性胃炎的最主要原因是幽门螺杆菌感染，而不是长期抑酸治疗的直接后果。1996年在一个胃肠药物专家研究小组会议上，专家们结论：提出在幽门螺杆菌感染患者中，长期应用质子泵抑制剂会促进萎缩性胃炎，肠化生和胃癌发生的观点是无证据的。

综上所述：大量临床安全性试验结果及其共识意见表明，质子泵抑制剂治疗酸相关性疾病的临床受性好，其不良反应的发生率与H₂受体拮抗剂或安慰剂相似。长期应用质子泵抑制剂与肠嗜铬细胞增生性癌变、胃内致癌物质形成的增加以及萎缩性胃炎癌变之间均无明显的临床相关性。但应注意潜在胃内细菌过度生长和低胃酸所致维生素B₁₂等营养物质吸收障碍。

17、影响质子泵抑制剂药效的因素有哪些

⒈壁细胞的功能状态：质子泵抑制剂对泌酸旺盛的壁细胞作用更强，白天1次给药，早餐用药（有进餐刺激）作用强于晚上用药。如奥美拉唑晨起服药，胃内PH>3的状态能维持14小时，若夜间服药，仅能维持9小时；兰索拉唑晨起服用的抑酸强度比较夜间服药更强。一般空腹服用的生物利用度较好，药物血浆浓度较高（最高达1.5umol/L），而进食后服药的生物利用度较差，血浆浓度最高仅能达到0.75umol/L左右。故质子泵抑制剂每次服药一次者，应早晨空腹服用为宜。

⒉幽门螺杆菌感染状态：其它条件不变时，幽门螺杆菌感染患者的抑酸作用强于阴性患者，在幽门螺杆菌根除前的抑酸作用强于根除后。原因在于幽门螺杆菌代谢产生的碱性物质氨能中和胃酸，增强质子泵抑制剂的作用。

⒊给药方法：一定程度上增加剂量的效果弱于增加给频度。有学者报道，奥美拉唑20mg每天2次，较40mg每天1次用药对胃酸抑制效果更好。这是因为质子泵抑制剂从体内消除快，增加剂量并不明显延长药物在体内的储留时间，而增加给药频率可增大质子泵抑制剂与分泌小管膜上质子泵结合的机会。

⒋与H₂受体拮抗剂的相互作用：质子泵抑制剂与H₂受体拮抗剂是相互拮抗作用，故应避免联用，也不应质子泵抑制剂紧随H₂受体拮抗剂之后用药。

18、促胃肠动力药治疗胃管反流病的疗效如何

促胃肠道动力药主要通过促进胃肠道平滑肌的动力作用，促进胃和肠的蠕动，而有效地治疗功能性胃肠道动力障碍所致的疾病。目前临床上常用的品种有⒈甲氧氯普胺又名胃复安、灭吐灵，对胃肠道的作用主要为上消化道，促进其动力，增加食管下端括约肌张力和收缩的幅度，使食管下端括约肌的压力增加，防止胃内容物反流至食管，又可增加胃和食管蠕动，从而促进胃的排空，对胃食管反流病有一定治疗作用。主要不良反应可出现锥体外系症状，如静坐不能，运动困难，肌张力增强，角弓反张和抽搐等，特别是大剂量或长期应用时，更易发生。该药既可口服（10mg，每日3次），也可静滴或肌注（每次10mg-20mg）。⒉多潘立酮又名吗丁啉，其作用机理与胃复安相似，该药极少透过血脑屏障，所以不会发生锥体外系症状，但可促进泌乳激素的分泌。本品无针剂，只有口服制剂，目前临床上较为常用。剂量为10mg，每日3-4次。⒊莫沙比利（商品名加斯有，新络纳），为一种全消化道促动力药，其作用比前述2种药物为广，既能增加食道下括约肌的张力，促进食管的蠕动和对酸的消除，还具有增强胃的蠕动和排空，增进胃窦、幽门、十二指肠的协调和小肠、结肠的动力，并有加速胆囊的收缩和排空。不良反应有腹泻、腹痛、头痛、头晕等。剂量均为5mg，每日3~4次。饭前半小时服有。过去的西沙必利经多年临床应用，发现该药可致心脏毒副反应，特别是心脏病患者，剂量稍大时更易发生，目前制药厂已将该药退出市场。剂量均为5mg，每日3-4次。

从这些促动力药的作用机制来看，似乎很针对胃食管反流病的动力障碍，但其临床疗效还不理想，如西沙必利在轻度胃食管反流病患者中缓解症状的疗效与H₂受体拮抗剂相当，但愈合食管炎的效果稍逊。为此最近又研究新的药物如氯谷胺、氯苯氨丁酸、右旋氯谷胺等，目前尚无长期疗效观察结果，在临床应用尚少。

19、治疗胃食管反流病的疗程多长？

由于不同药物对胃食管反流病的疗效有差异，因此疗程的时间有所不同。以质子泵抑制剂治疗胃食管反流病的疗程，一般为4-8周（服用4周食管炎未愈合或症状持续存在，主要看症状未好转，则可延长至4周以上，不超过8周）。质子泵抑制剂的剂量如奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、雷贝拉唑10 mg -20mg、埃索美拉唑20mg-40mg，均为每日一次。总的4周反流性食管炎的治愈率为70%左右，8周治愈率为85%左右，上述的质子泵抑制剂之间对反流性食管炎的疗效无明显差异。大部分患者，每天一次质子泵抑制剂标准剂量（如奥美拉唑20mg每天1次）即有效，少数患者可能剂量加倍（晚餐前加服效果更好），也可不增加质子泵抑制剂，而晚间加服一次H₂受体拮抗剂的标准量（如法莫替丁20mg）。最近又研究了埃索美拉唑与其他质子泵抑制剂的疗效比较，发现埃索美拉唑不论缓解症状，反流性食管炎的愈合率，均优于其他质子泵抑制剂。目前对胃食管病的治疗首选质子泵抑制剂，如有条件埃索美拉唑最佳。

20、治疗胃食管反流病一定要药物维持治疗吗?如何维持治疗

胃食管反流病是一种慢性反复发作的疾病，部分病例在4-8周的初期治疗，症状缓解后的6-12个月复发，而绝大部分在短期抑酸治疗终止后6个月内复发，各项研究统计的复发率为57%-90%。所以大多病例需作维持治疗，维持治疗的原则应该是用最低的有效剂量充分控制胃食管反流病症状和防治其他并发症。目前具体方案有以下几个。

⒈持续服药治疗：短期治疗症状缓解后，继于维持药物治疗，一般以原始治疗剂量的一半维持之，如原以奥美拉唑20mg，每日一次，维持治疗可改为奥美拉唑10mg，每日一次；也有维持药物可改为H₂受体拮抗剂，不论那种方法，均要能达到反流症状控制。

⒉间歇治疗，短程治疗症状缓解或食管，炎症愈合后，可停药观察，如又有症状复发，即可再予2-4周的治疗，药物剂量大多为标准剂量，如奥美拉唑20mg，每日一次，症状缓解又可停药观察，该法目前较少采用。

⒊按需治疗：疗程结束后停药，如反流症状又复发，即刻开始服药，只要症状控制又可停药，（一般均是短期数天即可）。据临床观察，要达到即刻控制症状的药物，推荐埃索美拉唑最为满意，也观察了适合的剂量，认为40mg或20mg的疗效相似，因此主张20mg，每天一次。按需治疗不会增加胃食管反流病的并发症。因目前已有能迅速控制反流症状的制酸剂，故采取该方法的治疗，受到广泛采用和欢迎。

21、什么叫治疗胃食管反流病的“递增法”

治疗胃食这反流病的递增法：即先行改变生活方式及制酸剂（碱性药物），无效则改用H₂受体拮抗剂，仍无效则使用质子泵抑制剂，开始使用质子泵抑制剂时采用常规的推荐剂量，临床效果不佳时再逐渐递增剂量。不难看出，此法是在抑酸治疗上逐步升级，患者症状改善和食管炎愈合的速度往往非常缓慢，这样非但不能及时提高患者的生活质量，同时医疗费用也会增加，目前不被大家所采用。

22、什么叫治疗胃食管反流病的“递减法”

治疗胃食管反流病的递减法：与上法相反，一开始治疗就用高剂量的质子泵抑制剂，症状好转后再逐渐减少剂量，或换用H₂受体拮抗剂治疗。先前采用这种治疗方法时主要有经济上的顾虑，但一些药物经济学分析研究结果显示，采用质子泵抑制剂治疗的总体费用比H₂受体拮抗剂更低，且能更好地获得症状的缓解，更有效地愈合食管炎，患者满意率高。目前胃食管反流病的治疗均推荐应用本法。

研究了质子泵抑制剂中各个品种的疗效，认为埃索美拉唑40mg，每日一次，最适于递减法的首选药物。先以埃索美拉唑40mg，每日一次，一旦治疗成功，症状消失，以埃索美拉唑20mg，每日一次作为维持治疗，可控制大约90%患者的症状不再复发。也可改为按需治疗，通常患者每3天仅服1次，即可控制症状。

23、胃食管反流病的治疗方案

（1）以饮食及生活方式调节为基础

（2）药物治疗流程

标准剂量的PPI，每天早餐前1次

如3天内症状完全缓解，      服药3天后症状不改善或改善不满意，

继续服药至2个月           则在原有治疗基础上加用以下药物

             相同的PPI晚餐    晚上睡前加服    一日三餐前

前加服1次，治    法莫替丁20~    加用促动药，

疗2个月。        40mg，治疗     治疗2个月

                      2个月

原量维持         半量维持      隔日服药维持  按需治疗维持

24、反流性食管炎与非糜烂性胃食管反流病在治疗上有何区别

轻度反流性食管炎是和非糜烂性胃食管反流病在应用药物的种类、疗程及维持治疗等方面基本上没有什么区别。反流性食管炎的病变程度，不一定与临床的反流症状相一致，有些严重反流性食管炎，不一定有明显反流症状，也有虽为轻度食管炎，但反流的症状很明显，故不能以临床症状来判断有否反流性食管炎及食管炎的程度，只有通过内镜才能判断。对有严重食管炎（指C级和D级食管炎）的患者，在治疗上与非糜烂性胃食管反流病稍有不同，C级和D级反流性食管炎患者长期停药的可能性很小，大多需维持治疗，以标准剂量质子泵抑制剂治疗，80%-90%食管炎可愈合并得以保持愈合状态，而用H₂受体拮抗剂治疗的愈合率仅为40%-70%，提示C级和D级反流性食管炎患者使用质子泵抑制剂为是。非糜烂性胃食管反流病食或A级B级反流性食管炎患者，复发的可能性相对较低，可根据患者的情况逐步降低治疗强度，这样亦可减少费用，具体方案有降低每天用药剂量、间歇疗法或按需治疗。临床症状不能判断反流性食管炎及其程度，但根据临床观察，治疗后症状缓解却与反流性食管炎的愈合密切相关。研究报道将反流症状控制在低于每周发作2次时，75%以上的反流性食管炎已愈合，一组埃索美拉唑治疗后无烧心症状的患者，内镜下食管炎愈合达98%，故症状缓解基本上可保证食管炎已愈合。

25、为什么治疗反流性食管炎时，首选埃索美拉唑

以质子泵抑制剂治疗胃食管反流病已得到大家公认，非但疗效可靠，大多患者能够耐受而安全。但在目前临床上常用的各种质子泵抑制剂中，治疗反流性食管炎又以埃索美拉唑独占优势。在以下的对比研究中，埃索美拉唑明显优于其他质子泵抑制剂。在2425例患者的样本随机对照中，以埃索美拉唑40mg，每天1次，比奥美拉唑20mg，每天1次效果更好，起效更快，在服用4周时的食管炎愈合率就达到奥美拉唑8周治疗的愈合率83%，服用8周时愈合率达94%。在不同程度的反流性食管炎均可获得良效，在改善症状方面，服药24小时烧心缓解，白天和夜间无症状，治疗4周完全无烧心的比例均高于奥美拉唑。另一研究对比埃索美拉唑40mg，每天1次，与兰索拉唑30mg，每天1次在反流性食管炎中的治疗效果，治疗8周后埃索美拉唑组93%愈合，兰索拉唑愈合率89%，有统计学差异，且兰索拉唑在严惩食管炎患者中疗效明显逊于埃索美拉唑。又在24小时胃内PH监测显示埃索美拉唑40mg，每天1次，比泮托拉唑40mg，每天1次，雷贝拉唑20mg，每天1次抑制胃酸的效果更佳。另外研究也显示了其在维持治疗中的作用，也适于非糜烂性食管炎患者的按需治疗。故埃索美拉唑40mg，每天1次，不论是反流性食管炎初期短程治疗，或长期维持治疗，均超越了其他质子泵抑制剂，创立了更高的治疗标准。

26、胃食管反流病患者有幽门螺杆菌（Hp）感染时需抗Hp治疗吗

Hp感染与胃食管反流病的关系尚无定论，有学者认为Hp感染会加重胃食管反流病。但近年来对Hp感染可预防胃食管反流病发生的报道日见增多，如从流行病学分析，近10年来，随着Hp的根治，消化溃疡的发病率逐年减少，但随之而来的是反流性食管炎与食管癌的发病率有上升趋势。又从Hp流行病学资料分析，在Hp阳性的病例中40%无胃食管反流病，重度者仅为3%，相反在Hp阴性的病例中，重度胃食管反流病占63%，即阳性者胃食管反流病少而轻，相反则重。还认为Hp感染对胃食管反流病有“保护”作用，有学者对460例Hp阳性十二指肠溃疡患者行抗Hp治疗，其中有效根除的244例，3年后随访，感染治愈者中25.8%发生胃食管反流，未根除者12.9%发生胃食管反流病（P＜0.001＝，且Hp阴性的反流程度较阳性者重。主要是因已减少的胃酸分泌，经治疗Hp后又增加，反流的胃酸加重食管粘膜病变，而不是抗反流机制的加重。不论是Hp感染会加重胃食管反流病，或可减少胃食管反流病还有一定争论。但目前大多倾向于Hp感染与胃食管反流病并无关系。由于Hp感染常会掩盖胃食管反流病的症状，因此造成人们对根除Hp会产生或加重胃反流病的误解，实际上对胃反流病并无保护作用，胃食管反流病患者需要长期的质子泵抑制剂，因此对于Hp阳性的患者，如无Hp根除适应症，则无需根除Hp。

27、Barrett食管如何治疗

Barrett食管是指食管的复层鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替的一种病理变化。食管腺癌大多发生在Barrett食管的肠型化生上皮的基础上，其临床的发生率2%-9%，或15%，比普通人群高出30-100倍，应重视。患者常无特异的临床症状，有时可有胃食管反流病的症状。本病确诊常需内镜检查，在内镜下的典型表现为食管下段出现天鹅绒样红色柱状上皮，再加上活检病理示食管这段粘膜肠型化生，无论范围大小。在活检病理标本中还检测有否异形增生和异形增生的程度（轻、中、重），并观察有否癌变，活检应多部位。

证实有Barrett食管后，应怎么办？如只有肠型化生，未有异增生，则可密切随访观察，定期内镜检查，可每年一次内镜，如发现的异形增生，则视异形增生程度，缩短内镜检查间歇期。有反流病症状者给予药物治疗，可用抑制剂及促动力药。更积极的治疗，目前应用内镜下治疗：⒈热力学治疗，其中方法较多，但以氩离子凝固消融法为常用；⒉粘膜切除术：对伴有高度异型增生或早期食管癌（病灶限于粘膜）的患者，近年报道，病灶完全切除可达98%；并发症发生率为9.5%，包括出血、穿孔、狭窄等；术后复发率30%。缺陷：存在肉眼下无法观察到的病灶。多发病灶不宜此法，切除后Barrett食管仍在存；⒊光动力学治疗：利用高度异型增生或早期食管癌有高度吸收光敏感剂的原理，以消灭这些病灶。此法虽可明显降低高度异形增生的发生率及癌变率，但有相当比例的病灶残余（约17%），并不能预防复发，且Barrett食管多有残留。

目前尚无明确可逆转Barrett食管的药物，内镜下治疗通常无法完全消除病灶，亦不能预防复发，并产生一定并发症，其长期疗效有待进一步观察。手术治疗问题：内科正规治疗后症状或食管炎不缓解，或易复发者，可行抗反流手术—胃底折叠术，该手术可剖腹或腹腔镜下作；有严重并发症的Barrett食管应进行病变食管切除术；Barrett食管伴高度异形增生者，是否作病变食管切除术有争议。

28、胆汁反流性食管炎如何治疗

有作者发现20%的胃食管反流病患者没有酸反流，但有十二指肠胃食管反流，证明这些反流性食管炎是由胆汁反流所致，对抑酸治疗常无效。那又如何治疗呢？改变患者的生活方式仍是治疗胆汁反流性食管炎的基本治疗。在药物治疗方面，应首选结合胆盐的药物；目前临床上治疗胆汁造成粘膜损害的药物甚少，消胆胺虽可结合胆酸，但只在碱性环境下有作用，而胆汁反流常发生在酸性环境下，与酸协同致病。铝碳酸镁（达喜）具有独特的网状结构，既可中和胃酸，又可在酸性环境下结合胆汁，当进入肠内碱性环境时，又将胆汁释放，从而不影响胆汁进入肠肝循环。有报道以达喜1.0，每日4次，治疗胆汁反流性食管炎6周，取得了与质子泵抑制剂相似的疗效。促动力药：胆汁反流性食管炎，也为上消化道动力障碍性疾病，其治疗在理论上，首先应改善动力，增加下食道括约肌张力，改善食管清除动能，增加胃排空。常用的促动力药与胆盐吸符药达喜联用，临床疗效更佳。粘膜保护剂：对食管炎的炎症、糜烂、溃疡，应用粘膜保护剂，覆盖在病损表面形成一层保护膜，可以减轻病状、促进愈合。常用的药物有硫糖铝1.0。每日4次，餐前1小时和睡前服。但其确切疗效尚有待研究。抑酸剂：由于大多数反流性食管炎病人都有胆汁和酸的双重反流，有酸反流才有食管炎，没有酸反流的十二指肠胃食管反流不会发生食管炎，因此提出也应用抑酸剂，抑制了胃酸的分泌，继而减少了胃液量，降低了十二指肠胃食管的反流。因此质子泵抑制剂也可作为胆汁反流性食管炎治疗的药物。我院以洛赛克联合达喜治疗胆汁反流性食管炎、取得一定疗效。

29、食管裂孔疝伴胃食管反流病如何治疗

约1/3食管裂孔疝患者合并有着反流性食管炎，约1/2反流性食管炎患者合并有食管裂孔疝。说明食管裂孔疝可能是食管括约肌压力降低的原因之一。以滑动型食管裂孔疝合并反流性食管炎为多见。对此治疗，先按反流性食管炎治疗观察，一般轻、中度食管炎，大多病例对内科治疗有效，非但控制临床症状，也可使食管炎愈合，但大多病例需要作维持治疗。如内科治疗无效，则需考虑外科作疝修补术。手术指征：⒈合并严重食管炎，反复出血，经内科治疗无效者；⒉合并食管狭窄，用扩张治疗无效者；⒊食管旁疝，疝囊巨大，压迫心、肝者；⒋患者经常有疝嵌顿状者，亦可作手术，预防嵌顿。如急性嵌顿，不能回复者，应急诊手术。手术作修复扩大的食管裂孔子时，对滑动型疝或混合型疝，特别已合并有反流性食管炎者，还应加作抗反流术—胃底折叠术。目前对食管裂孔疝的修补及胃底折叠术，除剖腹作此手术外，也可在腹腔镜下作此手术，手术创伤小，受广大患者的欢迎，更适合于常患有多种慢性病的老年患者。修补食管裂孔疝，常可达到根治反流性食管炎。

30、反流性食管炎合并食管狭窄如何治疗

反流性食管炎由于长期食管粘膜充血、水肿、糜烂、溃疡，纤维组织增生，疤痕形成，食管壁的顺应性减低，食管发生良性狭窄。8%-20%的严重反流性食管炎患者，将发展为食管狭窄。如伴有Barrett食管或严重的食管运动障碍，则更容易发展为食管狭窄。狭窄通常出现在食管的远端，长度约2-4厘米或更长。有时在胃食管炎患炎交界处可发生环状狭窄。狭窄出现后，一般不再有明显的烧心。

发生狭窄时的治疗：⒈早期，病变较轻，可先以非创伤性方法治疗，如加强一般治疗，再辅以药物治疗，具体方法如前述的治疗反流性食管炎，必要时再加用食管解痉剂如异山梨酯（5mg，每日3次）或硝苯地平（10mg，每日3次）等。⒉经以上治疗无效，做内镜治疗，方法有：⑴食管扩张术：一般多用半硬式扩张器；⑵经内镜置管术：置鼻胃管可暂时建立胃肠营养通路。放支架，只适于生存期较短的患者；⑶激光、微波、高频电灼治疗：局部烧灼、减轻梗阻或准备插管。无论是扩张还是激光等治疗均有发生并发症的危险，其中最严重的是穿孔。⒊手术治疗“胃造瘘术” ；炎症疤痕狭窄可切除治疗。

31、反流性食管炎合并狭窄的食管扩张治疗的禁忌症和并发症如何

对严重的反流性食管炎合狭窄的治疗，目前常选用内镜下作食管扩张。扩张器械有探条式扩张器和氮囊扩张器，二者均可选用。扩张治疗的禁忌症：⒈内镜检查不能合作者；⒉严重心肺疾病不能耐受内镜检查和扩张，如急性心梗、心力衰竭；⒊活动性上消化道出血。

扩张术后的注意事项：进行扩张治疗后应留院观察，注意有无胸痛、咳嗽、发热等症状。术后6小时如无不适症状可离院。如出现不适症状，应考虑有无并发症存在进一步观察处理。扩张术多造成食管的撕裂、创伤的修复可能造成食管的再狭窄，作为创伤的处理和预防再狭窄可使用一些药物进行治疗，如H₂受体拮抗剂或质子泵抑制剂，粘膜保护剂和促动力药等。

食管狭窄扩张治疗后可出现食管穿孔、出血或感染等，如有发生，应及时作相应的处理。

以前常用外科手术治疗，创伤大，费用高，内镜扩张治疗，避免了手术创伤，费用低，疗效确切。如以探条式扩张治疗一组850例各种原因引起的食管狭窄，扩张后梗阻症状的缓解率为70%-100%，术后并发症穿孔16例（1.9%）、大出血5例(0.59%)、误吸2例(0.25%)，死亡1例(0.12%)，可见探条式扩张治疗是一种比较安全而有效的方法。

32、如何处理胃食管反流病的其他各种合并症

有关反流性食管炎合并Barrett食管和狭窄的治疗已在前面讲述了。另外反流性食管炎还可以合并出血，大多为隐性出血，有时不会被患者和医师认识，直到出现不同程度的贫血时，经进一步检查才发现是反流性食管炎的糜烂、溃疡所致，积极治疗反流性食管炎（理想的药物应是埃索美拉唑40mg，每日一次），同时纠正贫血即可。合并大出血很少见，按急性上消化道出血处理。偶然反流性食管炎的溃疡可发生穿孔，应即刻外科处理，以后积极治疗食管炎。

部分胃食管反流病患者，可有咳嗽、慢性咽炎的临床表现，甚至有哮喘，反复肺炎，肺间质纤维化等呼吸道并发症。也有报道并发口腔溃疡、喉部溃疡和牙病等。对这种合并症的治疗，关键应是及时想到有否胃食管反流病。在临床上常遇到哮喘病只对哮喘治疗，没有考虑到因胃食管反流病引起，屡治不愈。特别是老年时才开始有哮喘发作的患者，更应想到胃食管反流病，因反流物误入呼吸道所致，对此给治疗胃食管反流病后就能很快得到控制。

33、何谓夜间酸突破，有何对策

应用连续监测胃内24小时酸碱度（PH）测定技术后，发现了胃内pH的生理变化，同时也可监测药物对胃酸分泌的影响。经研究发现，生理状况下，昼夜之间的基础胃酸排出量呈节律性波动，夜间睡眠后胃酸分泌速率升高，胃内酸度升高的峰值出现在清醒前的数小时，清醒前的早晨胃内酸度明显下降。在夜间胃内pH变化的动态曲线中，尚有自发灶夜间胃碱化的生理现象，表现为在睡眠后胃内pH上升>4，持续60-120分钟以上。这种现象多发生在后半夜，与睡眠后被唤醒有关。十二指肠溃疡患者常缺乏自发性夜间胃碱化现象，服用H₂受体拮抗剂可使其恢复。

服用质子泵抑制剂的患者，可出现尚未明确原因的夜间酸突破现象，影响质子泵抑制剂控制夜间胃内酸度的效应。有学者认为，晨服质子泵抑制剂，睡前加服H₂受体拮抗剂可以克服上述的夜间酸突破现象。但近期研究认为，质子泵抑制剂需要在胃内酸性环境下发挥作用，应用H₂受体拮抗剂降低夜间胃酸分泌，不利于质子泵抑制剂晨服后的抑酸效应。因此认为胃食管反流病患者有夜间酸突破，也可以质子泵抑制剂每天服用2次来解决。

34、胃食管反流病手术治疗的适应症有哪些？

（1）重度反流性食管炎伴大量出血，积极内科治疗无效者。

（2）重度反流性食管炎伴食管狭窄，经积极内科治疗不缓解，并经内镜下扩张治疗无效或不宜作内镜下扩张治疗者。

（3）Barrett食管伴重度异型增生或癌变者。

（4）无前述情况，但经规范治疗，症状不级解或维持治疗效果不佳者，可考虑做开放式胃底折叠术、腹腔镜胃底折叠手术、内镜下缝合术等，这些手术近期效果尚可，远期效果不一定满意，因此，应特别慎重。