乙型肝炎的血清学检查及其临床意义

新医学2001年7月第32卷第7期

中山医科大学第三附属医院传染病科(510630) 杨绍基

(收稿日期：2001年2月21日)

1、 引 言

  我国的乙型肝炎病毒(HBV)感染率和发病率都较高，因此，乙型肝炎是目前重点防治的传染病之一。为了及时预防或诊治本病，常需进行一些实验室检查。本文对常用的乙型肝炎血清学检查及其临床意义作一介绍。

2 、 特异性检查

  是指通过检测患者血清中各种HBV感染标志物，能明确地说明是否为HBV感染及机体对HBV的免疫反应情况的检查。血清学检查可采用免疫学检查方法(蛋白水平)或分子生物学检查方法(核酸水平)。免疫学检查方法较成熟、操作较简单、需时较短，分子生物学检查方法则日趋成熟、操作较复杂、需时较长。两者都有较强的特异性、较高的灵敏度和可重复性。在乙型肝炎的各种血清学检查中，各有其优、缺点，呈互补作用，使检查结果更准确、更可靠。

  对乙型肝炎的特异性抗原、抗体检测，可用对流免疫电泳法(CIEP)、反向被动血凝试验(RPHA)、酶联免疫吸附试验(KLISA)、酶免疫测定(EIA)和放射免疫测定(RIA)等技术进行检测。目前临床上多采用特异性强、灵敏度高、操作简便、快出结果的EIA或RIA进行检测。主要的检查项目包括下列几项。

2．1 乙型肝炎特异性抗原、抗体检测

  包括： ①HBsAg ，该抗原存在于HBV的表面，可呈覆盖在完整HBV表面的形式存在，亦可呈以不含核酸的管形或球形形式存在于血液中，HBsAg阳性提示为现症HBV感染者，肝脏细胞内有HBV复制，血液中含有HBV，可作为乙型肝炎的传染源； ②HBsAb ，是机体受HBV感染后对HBsAg产生的特异性免疫球蛋白，血清中出现HBsAb提示机体曾被HBV感染而免疫功能较好，产生了具有保护力的抗体。急性HBV感染者血清中出现HBsAb，提示HBV可被清除。慢性HBV感染者的血清中出现HBsAb，不一定可将HBV清除，个别患者的血浆中和肝细胞内仍可检出HBV-DNA，但可使其复制率明显降低，病情缓解； ③HBeAg ，是在HBV复制过程中产生的一种可溶性蛋白质，一般仅见于HBsAg阳性的病人，HBeAg阳性提示体内HBV的复制率较高，传染性较强，当HBV的前C区基因发生突变时，HBeAg可转为阴性，但HBV仍活跃地进行复制，甚至使病情加重； ④HBeAb ，是机体受HBV感染后对HBeAg产生的特异性免疫球蛋白，血清中出现HBeAb提示HBV的复制率下降、传染性减弱，如果在急性HBV感染的过程中出现HBeAb，随后常出现HBsAb，这是清除HBV、病情恢复，并且获得免疫力的标志，若在慢性HBV感染的过程中出现HBeAb，通常不出现HBsAb，只提示HBV的复制率降低、传染性减弱，HBeAb的出现对机体无明显保护作用； ⑤HBcAg 是HBV的核心蛋白抗原，在HBV复制的过程中HBcAg产生较少，当在肝细胞内装配成完整的HBV时已被用完，故在血浆中不能发现游离的HBcAg，若用去垢剂除去HBV的表面蛋白，使HBcAg暴露，再用EIA检测则可检出。由于患者血清中无游离的HBcAg，其检测操作较复杂，故一般不作为常规检测项目。HBcAg阳性提示血清中有完整的HBV存在，具传染性； ⑥HBcAb ，是机体受HBV感染后对HBcAg产生的特异性免疫球蛋白。由于HBcAg的抗原性较强，因此，人体被HBV感染后较快在血清中出现HBcAb。血清中存在高滴度的HBcAbIgM提示为近期被HBV感染。在慢性HBV感染者中，血清中常同时存在低滴度的HBcAblgM和高滴度的HBcAblgG。HBcAb出现后多可长期存在，对机体无保护作用。血清单项HBcAb阳性者．提示其曾受小量或变异的HBV感染，有可能发展为HBsAg阳性或HBsAb阳性。对单项HBcAb阳性者及时作乙型旰炎疫苗注射，有可能诱导HBsAb产生。

    由于临床上通常不作HBcAg检查，只检查HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb和HBcAb 5项，故被称为“乙型肝炎两对半”检查。

    HBeAg阳性时HBV在受辱染者体内的复制率较高，传染性较强，故临床上常将 HBsAg、HBeAg 和 HBcAb 均阳性者俗称为“ 大三阳 ”，而将 HBsAg、HBeAb和HBcAb 均阳性者俗称为“ 小三阳 ”。

  由于HBV可能发生多种基因变异，故检验结果亦可出现各种异常情况，如可同时出现HBsAg和HBsAb阳性，HBeAg阳性而HBsAg阴性， HBsAg阳性但HBeAg和HBeAb都呈阴性，HBeAg、HBcAb阳性而HBsAg阴性，单项HBcAb阳性等。

2．2 乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸

  HBV-DNA位于HBV的核心部位，是表明HBV复制的指标。在慢性HBV感染者中，HBV-DNA可与肝细胞DNA整合，此时，HBV可完整或非完整地长期进行复制。可用聚合酶链反应(PCR)或斑点杂交(SBL)进行HBV-DNA检测，必要时还可作定量检测。血清HBV-DNA阳性提示血液中有HBV存在，肝细胞中HBV在复制，有传染性。

2．3 其他检测

  包括前S抗原(PHBsAg)、抗前S抗原的抗体(PHB-sAb)、X抗原(HBxAg)、抗X抗原的抗体(HBxAb)、HBV-DNA聚合酶(HBV-DNAP)等， 目前在临床上不作为常规检查项目。

3  肝功能检查

  肝功能检查是指通过检测可了解肝脏功能状态的实验室检查项目。肝功能检查属于血液生化检查，目前已多用自动生化检测仪进行测定。各医院的正常值可不尽相同。 故应同时参考其正常值。临床上常用的检测项目有如下几项。

   3．1 丙氨酸转氨酶  ( ALT )

    ALT是催化丙氨酸氨基转移至а- 酮戊二酸而生成丙酮酸和谷氨酸的酶类,在肝脏新陈代谢中重要作用。正常人ALT为小于500 nmol.s   /L 或范围为2U／L至35U／L。ALT广泛存在于人体的肝脏、心肌、骨骼肌、肾脏等组织中，而肝脏含量最高。当肝脏发生炎症时，由于肝细胞膜通透性增高。ALT释放入液中而使血清中的ALT水平升高。在一般情况下，ALT的升高程度可反映出肝脏损害的严重程度。然而，也有例外情况，如急性黄疸型肝炎时血清ALT水平可正如超过1000 U/L，预后常较好；而重型肝炎时却可仅轻度升高，预后较差。

  3.  2 天冬氨酸转氨酶  ( AST )

    AST是催化天冬氨酸氨基转移至а-酮戊二酸而生成草酰乙酸和谷氨酸的酶类，在机体新陈代谢中起重要作用。正常人AST小于667nmol.s   /L或(4U／L至40U／L)。 AST广泛存在于人体的心肌、脑、肝脏、骨骼肌、肾脏等组织中，而心肌含量最高 当肝脏发生炎症时，由于肝细胞膜通透性增加，AST释放入血液中而使血清的AST水平升高。

   3．3   г-谷氨酰转肽酶 （GGT）

     г-谷氨酰转肽酶(г- GT)是一种特异性水解肽键的酶，参与某些氨基酸、谷胱甘肽等的代谢。正常人г- GT为低于400U／L。肝炎活动期，血清中г- GT水平可明显升高，慢性肝炎或肝硬化的相对静止期则可正常或仅呈轻度升高。当发生肝癌时，г- GT水平可明显升高。

  3. 4 碱性磷酸酶 （ALP）

  碱性磷酸酶(ALP)是一组在碱性环境中具有活性的酶．参与水解有机磷酸酯类化合物，如磷酸甘油的代谢。正常人ALT低于14U／L。ALP存在于骨骼、肝、肠、肾等组织中，儿童血清中 ALP高于成人。肝炎时，尤其是出现黄疸时，由于毛细胆管引流不畅，ALP不能随胆汁顺利地排入十二指肠中而滞留入血，使血清中ALP水平升高。当肝功能转好、黄疸消退时，血清ALP水平亦逐渐下降至正常水平。

3．5  乳酸脱氢酶 （LDH）

    乳酸脱氢酶（LDH）是一组参与乳酸脱氢生成丙酮酸的酶，在糖酵解中重要作用。正常人LDH为0.8μmol.s   /L至1.5 μmol.s   /L。LDH广泛地存在于心肌、肝、肾、脑等组织细胞中。肝炎时血清LDH水平升高，黄疸或肝癌患者的血清LDH水平升高更明显。剧烈运动后由于红细胞内的LDH进入血浆中，故也可使血清水平呈一时性升高。

3．6 白蛋白

    白蛋白是血浆中主要的蛋白成分，在维持血浆胶体渗透压、胆红素正常代谢、解毒功能、细胞再生等方面都起着非常重要的作用。正常人血清白蛋白为35g/L至55g/L。白蛋白只能在肝脏中合成，故肝炎时由于合成量下降而使血清白蛋白水平可降低。长期肝功能障碍时，如慢性肝炎、肝硬化，白蛋白下降较明显。然而，急性重型肝炎的早期，由于组织中白蛋白含量较多、血液白蛋白的半衰期较长，故血清水平可无明显下降，但随着病程的延长则呈现下降。当血清白蛋白低于30g/L 时较易发生水肿、腹水等。

  3．7  球蛋白

      球蛋白是一组血浆中重要的蛋白成分，在维持机体免疫功能方面都起着重要的作用。正常人血清球蛋白为20g／ L至30g／L。肝炎时，尤其是慢性肝炎、肝硬化时，因持续性肝脏单核-巨噬细胞系统增生、浆细胞浸润，球蛋白生成增加，故血清球蛋白水平持续升高。若急性肝炎患者的血清球蛋白水平呈进行性升高，常提示肝炎慢性化或向肝硬化发展。

     正常人白蛋白／球蛋白值为1 . 5至2 . 5。若比值低于1 . 0称为“ 蛋白倒置 ”，提示肝功能损害较严重。

  3．8  血 氨

     正常人的血液中有微量游离氨，主要来源于蛋白代谢、肾脏和消化道，可通过肝脏的谷胺酰胺和尿素合成而消除。 尿素主要通过尿液排出体外。正常人血氨低于59 μmol/L。 功能严重障碍时，肝脏转化氨的能力下降，使血氨水平升高，可引起肝性脑病。

  3．9 凝血酶原时间

     凝血酶原时间(PT)是检测肝炎患者血液中凝血酶原含量、凝血能力的常用指标。正常人PT为11秒至14秒。肝脏功能严重受损时，凝血酶原的合成量下降，使凝血酶原时间明显延长。若患者的PT超过正常值的3倍以上，则为异常。PT越长，则凝血功能越差，提示肝功能损害越严重。

3．10   凝血酶原活动度

     凝血酶原活动度(PTA)是根据PT检测结果计算的值，计算公式为：PTA=[正常人凝血酶原时间(秒)-8 .7]÷[患者凝血酶原时间(秒)-8 .7]X 100％。正常人的PTA应为85％至100％。若PTA低于75％提示有明显肝功能损害。若低于40％则表明肝功能损害严重。

3．11  胆固醇

    胆固醇是合成类固醇、细胞膜等的重要成分，肝细胞有合成胆固醇，并参与胆固醇代谢与贮藏的能力。正常人总胆固醇为2 .86mmol／L至5 .96mmoL／L 。一般肝炎患者的总胆固醇常正常或轻度升高。严重肝功能损害，如重型肝炎时，由于合成量下降，故血清总胆固醇常降低。若血清总胆固醇水平持续下降，则提示肝细胞功能严重障碍，预后常不良。

3．12 甲胎蛋白

     甲胎蛋白是由幼稚肝细胞合成的一组蛋白，因此，其血清中含量的高低可在一定程度上反映出肝细胞的再生情况。正常人低于25 μg/L。重型肝炎病人的血清甲胎蛋白水平逐渐升高，常提示肝细胞再生良好，预后较好。慢性肝炎或肝硬化病人的血清甲胎蛋白水平不断升高，应密切注意并发原发性肝细胞癌的可能性。

3．13 透明质酸

     是由肝脏非实质性细胞产生的细胞外墓质之一，参与肝脏的正常组织修复与病理性纤维化过程。正常人透明质酸为55μg／L至80μg／L 。肝细胞因炎症受损时对周围非实质性细胞的不断刺激，导致透明质酸大量合成、沉积。急性肝炎病人于恢复期血清透明质酸逐渐降低至正常入水平。慢性肝炎病人血清透明质酸持续升高或呈进行性升高，则提示进行性肝纤维化，最后可发展为肝硬化。

3．14 总胆红素

     主要由衰老的红细胞中血红蛋白经分解代谢后形成。血液中总胆红素包括间接胆红素和直接胆红素。间接胆红素在肝脏经与葡萄糖醛酸结合后形成可溶性胆红素(直接胆红素)随胆汁排入肠道或随尿液排出体外。正常人总胆红素为1.71μmol / L至17.1 μmol / L 。肝功能受损时，血液中间接胆红素不能被及时转化为直接胆红素而排出体外，或因胆汁引流不畅、直接胆红素随胆汁滞留而发生黄疽。虽然血清胆红素水平的高低与病情可不成正比，但是病人出现肝性黄疸都提示肝功能明显损害。若血清胆红素水平在病程中不断升高，提示预后不良。

3．15 其 他

    包括血清胆碱酯酶(CHE)、单胺氧化酶(MAO)、纤维蛋白原(FBG)、胆汁酸等，通常不作为常规检测项目，必要时可作检查。

    肝脏是人体中功能最多、最复杂的器官之一，单项检查结果不能全面地反映肝脏的功能状态，故临床上常同时检查多个不同方面的项目，根据结果作综合分析才能作出较为全面、合理的判断。而且，常需在病程中反复作多次检查，以了解肝脏功能的动态化。